城镇居民基本医疗保险业务办理流程

一、参保登记流程

1、参保范围

(1)具有西安市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业人员;

(2)在校中小学生、幼儿园儿童及其他未满18周岁的少年儿童;

(3)具有本市城镇户籍的、原城镇集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员;

(4)长期在西安市居住生活，以灵活方式就业的进城务工人员及其子女。

2、提供资料

(1)城镇非从业人员和少年儿童：户口薄(集体户需提供集体户口卡)、身份证及其复印件、一寸照片2张;

(2)进城务工人员及其子女：原籍户口薄、居住证、原籍区县级医疗保险经办中心开具未参保或已停保证明、身份证及其复印件、一寸照片2张;

(3)特殊人群(低保、重残、低收入家庭60周岁以上老年人和少年儿童)：户口薄、《低保证》(或《残疾证》)、身份证及其复印件、民政部门低收入家庭60周岁以上老年人和少年儿童相关认定资料、一寸照片1张。

3、受理时间：每周工作日(国家法定假日除外)。

4、办理时限：资料齐全，即时办理。

5、受理地点：城镇居民户籍所在社区劳动保障工作站、进城务工人员及其子女居住地所在社区劳动保障工作站(辖区尚未成立社区的新建成小区住户，由街办指定的就近社区劳动保障工作站或街办劳保所负责办理。街办确实无法办理的，由区经办机构直接办理)。

二、信息变更流程

1、提供资料

(1)参保居民基础信息变更(如姓名、身份证号码等)：户口薄复印件(首页及本人页)或身份证复印件;

(2)统筹区内跨险种转移(如大学生转居民、职工转居民)：户口薄复印件(首页及本人页)，缴费年限可在业务系统内查询;

(3)统筹区内跨地区转移(如区县或社区之间转移)：户口薄复印件(首页及本人页)、《居民医保证》，必须转出地先暂停，转入地方可接续;

(4)统筹区外转移(如跨省市转移)：户口薄复印件(首页及本人页)、医保(新农合)缴费年限证明;

(5)永久退保：医疗机构出具的死亡证明复印件。

2、受理时间：每周工作日(国家法定假日除外)。

3、办理时限：资料齐全，即时办理。

三、特殊人群信息维护流程

1、提供资料

(1)低保：低保证2至5页(复印件);

(2)新增重度残疾(一级和二级)：残疾证首页、附有照片所在页、残疾人姓名及等级所在页(复印件);

(3)低收入家庭(60岁以上老人)：低收入家庭审批表(复印件)、低收入家庭成员及身份证复印件;

(4)年满十八周岁的中学生、中专生和技校生：本人身份证复印件、所在学校出具证明。

2、受理时间：每年6月30日以前(节假日不顺延)。

3、办理时限：依照各社区劳动保障工作站规定。

四、门诊统筹定点医疗机构签约流程

1、办理流程：参保居民在年度缴费后，持《居民医保证》直接到本人选定的门诊统筹定点医疗机构，办理签约手续。以后年度信息系统自动默认为参保居民上年度签约的门诊统筹定点医疗机构，不需再次办理续签手续。如需变更，参保居民需在次年度缴费后3个月内，持《居民医保证》直接到本人欲签约的门诊统筹定点医疗机构，办理变更手续。

2、受理时间：每周工作日(国家法定假日除外)。

3、办理时限：资料齐全，即时办理。

4、受理地点：各门诊统筹定点医疗机构。

五、缴费流程

1、缴费标准

(1)少年儿童个人缴纳90元;低保、重度残疾及低收入家庭的少年儿童个人缴纳30元;

(2)城镇非从业居民个人缴纳180元;低保、重度残疾的城镇非从业居民及低收入家庭60岁以的老年人，个人缴纳30元。

2、受理时间：每年7月1日至11月30日以前(节假日不顺延)。

4、办理时限：资料齐全(凭《居民医保证》)，即时办理。

5、受理地点：工商银行陕西省分行指定营业网点、中国银行陕西省分行西安地区各机构、农业银行陕西省分行指定营业网点。

备注：未在规定缴费期内缴纳保费，财政补助部分由个人全额承担。每年具体缴费标准、缴费期、缴费网点以市社保中心通知为准。

六、待遇申报流程

1、门诊特殊病种

(1)门诊器官移植术后服用抗排异药：参保居民持《居民医保证》、器官移植手术住院病历复印件、定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，到区经办机构审批;

(2)门诊血液透析：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》到区经办机构审批;

(3)门诊恶性肿瘤放化疗：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，到区经办机构审批;

(4)强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、指定的定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》到区经办机构审批;

(5)血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、指定的定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》到区经办机构审批;

(6)慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、指定的定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》到区经办机构审批;

(7)少年儿童患生长激素缺乏症门诊使用重组人生长激素：参保居民持《居民医保证》、住院病历复印件、定点医院出具的《门诊特殊病种审批表》、《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》到区经办机构审批。

(8)受理时间：每周工作日(国家法定假日除外)。

(9)办理时限：资料齐全，即时办理。

(10)受理地点：西安市雁塔区人民政府政务大厅2-8号窗口。

2、门诊慢性病资格认定

(1)门诊慢性病范围：

冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型);

慢性肺源性心脏病;

原发性高血压病(Ⅱ期以上高血压，限50周岁以上人群);

脑血管病恢复期;

肝硬化失代偿期;

糖尿病合并慢性并发症;

慢性肾小球肾炎及肾病综合症;

恶性肿瘤晚期;

精神疾病;

红斑狼疮;

帕金森综合症;

多耐药肺结核;

慢性活动性肝炎;

慢性再生障碍性贫血;

白血病;

血友病;

强直性脊柱炎;

类风湿关节炎;

视神经萎缩;

风湿性心脏病。

(2)提供资料

冠心病(不含隐匿性)：住院病历或门诊病历、心电图检查报告单、冠脉造影检查报告单。

慢性肺源性心脏病：住院病历或门诊病历、胸部X线检查报告单、心电图检查报告单、血气分析检查报告单。

原发性高血压(限五十周岁以上人群)：住院病历或门诊病历(Ⅱ期以上)、心电图检查报告单或肾功能检查报告单或眼底检查结果记录。

脑血管病恢复期：住院病历或门诊病历、头颅CT检查报告单。

肝硬化失代偿期：住院病历或门诊病历、血浆蛋白及总胆红素检查报告单、B超、CT等检查报告单。

糖尿病合并慢性并发症：住院病历或门诊病历(有三年以上病史)、有慢性并发症的相关检查资料、近1?2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果、非同一天检测2次以上。

慢性肾小球肾炎和肾病综合症

I慢性肾小球肾炎：住院病历或门诊病历、尿蛋白检查和尿红细胞检查报告单、肾活检病理报告单;

II肾病综合症：住院病历或门诊病历、大量尿蛋白检查及血浆白蛋白检查报告单、血脂检查报告单(凡享受门诊血液透析，腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药的患者不再享受门诊慢性病补助)。

恶性肿瘤晚期：近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告单。

精神疾病：市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上(2-3个月疗程)诊断治疗记录、市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录(需二年以上)、相关精神病检查的检查单。

红斑狼疮：住院病历或门诊病历、门诊诊断证明(2年以上)、相关检验化验单。

帕金森综合症：65岁以上患者的住院病历或门诊病历、头颅CT报告单。

多耐药肺结核：住院病历或门诊病历、X线检查报告单、相关检验化验单(且药敏实验对两种或两种以上一线抗疲劳药具由耐药性)。

慢性活动性肝炎：住院病历或门诊病历(一年以上)、近两年实验室检验单。

慢性再生障碍性贫血：住院病历、实验室检验单、骨髓活检诊断。

白血病：住院病历、实验室检查单、三家以上医院确诊过急性白血病。

血友病：住院病历(有家族史者，出血病史)、实验室检查单、相关检验化验单、严重并发症的相关检查单;

(3)办理流程：各社区劳动保障工作站将申请人《居民医保证》复印件、申报病种所需资料、《门诊慢性病申请鉴定表》、身份证复印件，按月申报区经办机构审批。申报次月区经办机构将通过资格认定的人员名单返还给各社区劳动保障工作站;

门诊慢性病资格认定有效期为2年，到期后需办理复审手续。复审时，除多耐药肺结核及慢性活动性肝炎需重新提供近2年相关认定资料，其他病种只需填写门诊慢性病资格认定复审表即可。

3、参保居民零星医疗费用报销

(1)提供资料及办理流程：各社区劳动保障工作站将报销人《居民医保证》首页复印件、住院病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用清单、发票(报销联)、《参保待遇拨付申请表》、医院等级证明(仅市外医疗机构提供)、情况说明(写清楚当时为什么没有医院报销挂账的原因，本人签字;异地住院情况说明：写清楚为什么在外地就医的原因，本人签字)、报区经办机构审核。

4、参保居民门诊慢性病补助申报

(1)提供资料及办理流程：各社区劳动保障工作站将申报人《居民医保证》首页复印件、门诊处方、门诊发票(报销联)、《参保待遇拨付申请表》，报区经办机构审核。

(2)受理时间：每年一季度以前申报上一年度(节假日不顺延)，逾期不予补办。

5、门诊意外伤害

(1)范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物(只限于少年儿童和大学生发生的门诊意外伤害。自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、有第三方责任人的交通事故等不在范围);

(2)提供资料及办理流程：各社区劳动保障工作站将申报人《居民医保证》首页复印件、诊断证明、门诊病历、门诊处方、门诊发票(报销联)、情况说明(写清楚当时为什么没有医院报销挂账的原因，本人签字;异地住院情况说明：写清楚为什么在外地就医的原因，本人签字)、《参保待遇拨付申请表》，报区经办机构审核。

6、门诊紧急抢救

(1)范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者;

(2)提供资料及办理流程：各社区劳动保障工作站将申报人《居民医保证》首页复印件、诊断证明、门诊抢救病历、费用明细单、门诊发票(报销联)、情况说明(写清楚当时为什么没有医院报销挂账的原因，本人签字;异地住院情况说明：写清楚为什么在外地就医的原因，本人签字)、《参保待遇拨付申请表》(门诊紧急抢救转住院的，另需提供住院相关资料复印件)，报区经办机构审核。

7、生育待遇

(1)提供资料及办理流程：各社区劳动保障工作站将申报人《居民医保证》首页复印件、发票(报销联)、住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱、费用清单、情况说明(写清楚当时为什么没有医院报销挂账的原因，本人签字，社区盖章;异地住院情况说明：写清楚为什么在外地就医的原因，本人签字，单位盖章)，《参保待遇拨付申请表》，报区经办机构审核。

8、城镇居民大病保险

(1)享受范围：参保居民在一个年度内，经基本医疗保险报销后，累计个人负担医疗费超过1万元，可申请城镇居民大病保险理赔(该险种由中国人寿西安分公司承办)。

(2)提供资料

住院：《居民医保证》复印件、住院发票个人留存联原件、基本医保结算单原件、住院病案首页、费用清单、身份证复印件、银行卡或存折复印件;

门诊特殊病种：《居民医保证》复印件、《门诊特殊病种审批表》复印件、门诊发票个人留存联原件、基本医保结算单原件、医院诊断证明、身份证复印件、银行卡或存折复印件。

(3)办理流程：各社区劳动保障工作站将申报人上述资料，在每年规定的时间内报区经办机构居民大病保险受理窗口。

(4)受理时间：每年3月25日以前申报上一年度(节假日不顺延)。

(5)办理时限：按照中国人寿西安分公司规定。

备注：以上申报资料不予退还。同时，按照市经办机构有关规定，参保人员无特殊原因在本市内非定点医疗机构发生的医疗费用，以及在定点医疗机构未挂账的医疗费用，一律不予报销。