宜宾大病医保报销比例范围新规定,宜宾大病救助政策条例【全文】

为进一步完善我市居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）文件精神，结合我市实际，并经市政府同意，现就开展宜宾市城乡居民大病保险工作有关事项通知如下：

一、总体要求

居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则:

（一）坚持以人为本，统筹安排。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定，组织协调、筹资管理，并加强监管指导。由商业保险机构承办大病保险，发挥商业保险机构在控制医疗费用等方面的积极作用和专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和运行质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持保障基本，倾斜大病。提高城乡特殊困难群体大病保险报销比例。

（五）坚持市级统筹，规范运作。大病保险资金实行市级统筹，统一组织实施，保险资金独立核算。

（六）坚持“一站”服务，提升效率。做好居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗救助之间的衔接，并按居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗救助先后顺序报销。医疗保险经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，在市内联网医疗机构就医的，医疗机构应提供基本医疗保保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算服务；在市内未联网和异地就医的，医疗保险经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

二、筹资机制

（一）筹资标准。根据我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平，大病保险保障水平等因素确定，大病保险筹资标准为30元?人。今后，可根据政策运行情况对筹资标准作适当调整。

（二）资金来源。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中列支。当基金结余不足时可通过提高居民参保筹资标准来统筹解决。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为我市居民基本医疗保险参保人。

（二）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险报销后需个人负担的政策范围内费用给予保障。政策范围内费用是指实际发生的，合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用。

（三）起付标准。在大病保险的一个保单年度内，我市参保居民单次或累计需个人负担的政策范围内医疗费用达到5000元以上的，大病保险承办机构按合同约定的报销比例对参保居民个人负担超过起付标准部分的政策范围内费用及时给予报销。今后，可根据政策运行情况对起付标准作适当调整。

（四）报销比例。对基本医疗保险报销后需个人承担的政策范围内医疗费用超过起付标准的部分实行分段报销。具体报销比例为：

个人承担的政策范围内医疗费用在5000元?30000元的，超出部分按50%报销；个人承担的政策范围内医疗费用在30000元?60000元的，超出部分按60%报销；个人承担的政策范围内医疗费用在60000元以上的，超出部分按80%报销。具体报销比例以公开招标后中标结果为准。

下列特殊困难群体大病保险报销比例在中标结果的基础上相应提高10个百分点：

（1）城乡居民最低生活保障对象；

（2）城乡低收入家庭中的重度残疾人（持中华人民共和国Ⅰ、Ⅱ级残疾证）；

（3）纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等；

（4）城镇“三无人员”（无劳动能力，无生活来源，无法定赡养人、扶养人、抚养人）；

（5）农村五保供养对象。

（五）精准扶贫对象按有关规定办理。

四、承办方式

（一）明确承办主体。市人力资源和社会保障局通过公开招标确定商业保险机构承办大病保险业务。

（二）规范招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标内容主要包括具体支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费*100%），控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。

（三）加强合同管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限原则上为2年，超过2年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签。合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得下调合同约定支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（四）确保稳定运行。为切实保障参保人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%?100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%?110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

（五）严格准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：

1．商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

2．在我市已经设立分支机构；

3．配备熟悉我市医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；

4．日常保险业务经营合规，近三年来未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；

5．同一保险集团公司在一个统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家，符合国家和省出台的其他相关准入规定。

（六）加强资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。承办机构应对大病保险资金单独建账进行明细核算。医疗保险经办机构在公开招标结束后30日内将大病保险资金按合同约定一次性划转大病保险承办机构。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为的，五年内不得在市内参与大病保险投标活动。医保经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象；要督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，并对违约行为及时处理。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用按10%?20%给予奖励，奖励资金渠道按财政部门有关规定执行。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。人力资源和社会保障部门、医保经办机构、定点医疗机构、大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。

六、工作要求

（一）加强领导，严密实施。各县（区）要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，稳妥推进。

（二）统筹协调，加强协作。承保机构要配备专门人员与医保经办机构联合办公，联合开展医保业务巡查、监管。医疗机构要自觉接受医保经办机构和承保机构的日常检查，并按要求提供相关资料备查。

（三）强化宣传，注重引导。各县（区）要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。