焦作大病医保报销比例范围新规定,焦作大病救助政策条例【全文】

十八届三中全会以来，我市在认真落实中央和省委出台的各项改革举措的同时，不断推出具有焦作特色、与企业和群众生产生活密切相关的重点改革事项，一些改革事项的成效正逐步显现，群众对改革的认知与感受不断加深，改革获得感明显增强。但是，各项工作也存在改革举措宣传不到位、企业人士和广大群众知晓率不高等问题。为有效解决这些问题，市委改革办与焦作日报社从今天开始在《焦作日报》上联合开设《改革在身边》专栏，进一步加大改革宣传力度，让企业和群众弄清楚改革的具体措施有哪些、能够享受到什么红利、具体程序怎么办等一系列问题，敬请关注。

今年年初以来，为解决城乡困难群众看病难、看病贵问题，我市启动建立了困难群众大病补充医疗保险制度，通过政府主导、保险公司经办，为困难群众构建“三险一助一控”的医疗保障机制，着力缓解困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，截至目前，已为825人次困难群众理赔100万元。我市将大病补充医疗保险与精准扶贫结合、让困难群众看病就医吃上“定心丸”的做法，得到中央全面深化改革领导小组办公室充分肯定，并作为我省唯一一个案例入选今年的全国《改革案例选编》。

一、纳入保障范围的人群有哪些？

大病补充医疗保险的保障对象为具有焦作市户口、参加城镇居民医保或新农合且符合下列条件之一的困难群众：一是城乡最低生活保障对象；二是城市“三无”人员和农村五保供养对象；三是县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

大病补充医疗保险是针对困难群众建立的“特惠制”民心工程。该保险制度也是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展和延伸，旨在对困难群众大病患者发生的医疗费用给予进一步保障，解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题。

二、保险资金是怎样筹集和管理的？

大病补充医疗保险的保险期限与城镇居民医保和新农合运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

大病补充医疗保险资金年度筹资人口基数以上一年11月30日民政部门认定的困难群众人数为准。一是筹资标准明确。筹资标准按照每人每年一定数额确定，并根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，在一个保险年度结束后，对筹资标准实行动态调整。筹资标准为100元/人/年，由市、县市区财政按比例承担。二是全市统筹管理。大病补充医疗保险金实行全市统筹管理使用。市财政局设立大病补充医疗保险财政专户，保险承办机构设立大病补充医疗保险资金账户，对基金进行统筹管理。三是动态调整机制。在年度核定筹资人口以外增减困难群众，由各县市区民政部门向保险承办机构每季度更新一次。新增人员在更新名单日期次月发生的医疗费用可按规定享受大病补充保险赔付。退出人员不再享受大病补充保险赔付。

三、保险理赔的标准和程序是什么？

1.理赔标准。大病补充医疗保险的起付线是3000元。困难群众在定点医疗机构年度累计发生的合规医疗费用，经城镇居民医保或新农合报销后，个人自付部分超过3000元的,可分段按比例赔付。在大病保险起付标准以下（含）且超过3000元的部分，直接进入大病补充医疗保险赔付，赔付比例为20%；超过大病保险起付标准的部分，先由大病保险赔付，剩余部分由大病补充医疗保险赔付，其中0~2万元赔付比例为50%；2万至5万元赔付比例为70%；5万元以上赔付比例为90%。年度最高支付限额为30万元。

合规医疗费用指分别符合城镇居民医保、新农合报销政策的住院医疗费用。

2.理赔程序。利用信息系统结算时，理赔给付于困难群众出院时在医院服务窗口即时完成，即“一站式”即时结算。理赔款由医院垫付，保险经办机构人保健康在约定的时间内同医院结算垫付的资金。

在尚未实现信息系统结算前，采用人工方式进行理赔。人保健康通过定点医院及时掌握困难群众住院信息，并同住院的困难群众联系核查其身份、告知服务事项。困难群众出院后将其就医资料送达设在各县（市）的服务窗口进行索赔。人保健康对收集的索赔资料进行审核登记后录入核心业务系统，并在5个工作日内完成理赔款给付。目前，实际理赔均在审核完成后的3天左右完成。

四、保险理赔经办机构和定点医疗机构有哪些？

为方便群众办理大病医疗补充保险理赔工作，保险经办机构人保健康在市人社局、市农合办以及各县（市）农合办设立了8个主服务窗口，配备了10名专职联合办公人员。另外，人保健康将其设在县（市）的6个城镇居民大病保险服务窗口作为辅助服务窗口，共同为新农合和城镇居民中的困难群众服务。

按照既能满足就医需要，又要防止道德和医疗风险的原则，经过认真筛选，第一批选定146家医院并签订定点协议，含基层医疗机构（各乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医院、三级医院。为增强定点医院的责任心，在签订协议之前，各定点医院均写有承诺书，承诺严格按照困难群众大病补充医疗保险的政策文件和实施细则落实好风险控制、提供优质医疗服务。

为方便群众进一步知晓该项保险制度和了解相关工作程序，在市、县、乡各定点医院摆放了宣传展板、服务窗口提示牌等宣传服务指引，方便群众了解和办理相关手续。

五、如何加强医疗费用控制？

一是实行分级诊疗。在医保、新农合定点医疗机构确定一批基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。二是严格控制不合理医疗费用。规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担。三是强化对医疗机构的监管。充分发挥行业主管部门和商业保险机构的专业优势，开展以“医疗巡查、医疗干预、医疗审核”为主的风险管理。