抚州大病医保报销比例范围新规定,抚州大病救助政策条例【全文】

根据江西省发展改革委等六部门《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）和江西省卫生厅、财政厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）>的通知》(赣卫农卫字〔2013〕25号)等文件要求，为进一步推进我市新农合大病保险和意外伤害保险工作，结合工作实际，特制定本实施方案。

一、基本原则

（一）科学分析，合理筹资。根据我市前三年新农合大病数据统计分析，测算大病保险筹资标准。同时对意外伤害数据进行统计分析，探索将意外伤害纳入商业保险管理模式。

（二）市级统筹，全面覆盖。在各县（区）全面实施大病保险工作，统一保障政策，统一组织实施。县（区）不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。

（三）政府招标，合同管理。通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构，商业保险机构中标后，实行合同管理，商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。

（四）收支平衡，保本微利。在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率，并针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。

二、保障内容

（一）筹资标准。新农合大病保险筹资标准为人均19.5元，意外伤害筹资标准为人均10元。

（二）专户资金。结合《财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）等规定，由各县（区）从新农合基金中划出大病保险和意外伤害保险资金，统一上划至市级财政专户。

（三）大病保险保障政策。

1、保障对象：新农合参合人，含当年出生随参合家庭成员自动获得新农合保障的新生儿。

2、保障范围：参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。

（1）起付线。参照市统计局公布的2012年度农村居民年人均纯收入（7050元），新农合大病保险设定起付线为7000元，以后随统计数据及实际情况调整。对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%。起付线每参合年度内只扣减一次。

（2）合规医疗费用。具体如下：

参合对象在各级医疗机构住院期间发生的符合本市新农合政策的可报费用纳入大病保险合规医疗费用。

参合对象按住院补偿办法进行补偿的门诊大病，包括恶性肿瘤放射化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入大病保险合规医疗费用范围。

参合对象按住院补偿办法进行补偿的重大疾病，包括耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病患者，其门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。其中慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的进口药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，国产伊马替尼每年不超过12个月治疗所需的药品费用，纳入大病保险合规医疗费用范围。

3、保障水平。新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，5万元以内部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为60%；10万元以上部分，补偿比例为70%。

4、封顶线。按参合年度计算，年封顶线为25万元。

（四）意外伤害保险补偿政策。

1、补偿对象：新农合参合人，含当年出生随参合家庭成员自动获得新农合保障的新生儿。

2、补偿范围：意外伤害是指无他方责任情况下参合农民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成损伤，即非他方原因发生的摔伤、扭伤、创伤、烧伤、烫伤、农具误伤及自然物坠落伤害等。

下列情况不在新农合意外伤害保险基金补偿范围：

（1）因交通事故、医疗事故、工伤事故（含受雇佣致伤）或其他责任事故应由他方承担责任的医疗费用。

（2）打架斗殴、违法犯罪、服毒、自杀、自伤自残引起的医疗费用。

（3）未经新农合意外伤害补偿经办商业保险机构登记备案或调查不实的医疗费用。

3、补偿标准：

（1）无他方责任造成的意外伤害，且在医疗机构产生的住院费用中可补偿部分纳入新农合意外伤害保险补偿范围。

（2）意外伤害保险补偿比例同新农合住院补偿比例。

（3）意外伤害保险补偿后个人负担超过大病保险起付线的，可享受大病保险补偿。

（五）招标投标管理。

1、招标管理。市卫生局、财政局制定大病保险和意外伤害保险招投文件，市卫生局负责通过政府招标择优选定承办大病保险和意外伤害保险的商业保险机构。

2、投标机构。参与招投标的商业保险机构仅限江西保监局《关于通报江西省第一批保险公司大病保险经张营资质名单的函》（赣保监函〔2013〕8号）所列名单。

3、合同管理。商业保险机构中标后，以省级分公司为主体与市卫生局统一签订大病保险和意外伤害保险合同；县（区）不得与保险公司另行签订大病保险和意外伤害保险合同。保险合同一年一签。合作期限2年。

保险合同明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险和意外伤害保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并在合同中明确费用标准。

（六）完善风险调节。

1、保费划拨。中标商业保险机构与市卫生局签订大病保险和意外伤害保险合同后，在确定年度参合人数的一个月之内（一般为每年的3月初），从市级财政专户直接向商业保险机构统一划转保费，其中3月份先预拨保费的40%，7月份再预拨保费的40%，剩余的保费待合同年度考核后视考核情况拨付。年内新增参加大病保险和意外伤害保险的人员，由各级新农合经办机构及时申报名单，经市合医办汇总后报市财政局，按统一标准划转保费。商业保险机构承办大病保险和意外伤害保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

2、风险调节。遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率，原则上不高于5%，并针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。在合同执行期间，在每一保险年度续保时，根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。

三、组织措施

（一）落实承办和管理力量。承办大病保险和意外伤害保险的商业保险机构按规定配备经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：市级专职人员不少于8名，县（区）县级专职人员按新农合经办机构核定编制数配备，县（区）乡级专兼职人员按所辖乡镇数的50%配备。所配备的人员应具备医疗、保险、财务专业背景，且具备医疗专业背景人员不少于总配备人员的60%。

承办大病保险和意外伤害保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险和意外伤害保险的管理与服务工作；在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。

（二）限时理赔结算。商业保险机构加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险和意外伤害保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行即时结算。原则上大病保险单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。原则上意外伤害保险自申请之日起25个工作日内完成结算服务。

（三）规范财务管理。商业保险机构开展大病保险和意外伤害保险业务，建立大病保险和意外伤害保险专项财务管理制度，实现大病保险和意外伤害保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证财务核算封闭运行。遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险和意外伤害保险保费账户及赔款账户，推动非现金给付业务，保障资金安全。

（四）全程运行监管。建立以保障水平和参合人满意度的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。市卫生局作为新农合主管部门和招标人,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理，并与年度保费结算挂钩。市财政局加强对利用新农合基金向商业保险机构购买大病保险和意外伤害保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。市审计局做好大病保险和意外伤害保险的审计工作。

（五）控制医疗费用。商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。

（六）公开运行信息。商业保险机构大病保险和意外伤害保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况接受卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险和意外伤害保险运行情况报告。市卫生局将与商业保险机构签订协议、筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。