厦门大病医保报销比例范围新规定,厦门大病救助政策条例【全文】

厦门市医疗救助办法

市民政局　市财政局　市人社局　市卫计委

第一章　总　则

第一条　根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于完善城乡居民医疗救助体系实施意见的通知》（闽政办〔2016〕10号）和《厦门市人民政府关于进一步做好社会救助工作的意见》（厦府〔2015〕173号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条　医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入经济困难的居民实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。

第三条　医疗救助的总体要求：以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的医疗救助制度，加强医疗救助政策与医疗保险政策的衔接，加大医疗救助力度，不断提高医疗救助管理服务水平，切实解决困难群众因病致贫、因病返贫问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。

第四条　医疗救助应遵循下列基本原则：

㈠实行属地管理；

㈡救急、救难、公平、便捷；

㈢救助水平与我市经济社会发展水平和财政承受能力相适应；　　　

㈣政府主导、社会参与，政府救助与社会扶助相结合；

㈤与基本医疗保险、大病补充医疗保险等制度相衔接。

第二章　医疗救助对象

第五条　医疗救助对象是具有本市户籍或常住人口，并在本市行政区域内居住，符合下列条件之一的居民：

第一类救助对象：特困人员。指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养抚养扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力的老年人、残疾人以及未成年人。

第二类救助对象：㈠最低生活保障对象；㈡重点优抚对象（含革命“五老”人员，即老地下党员、老游击队员、老接头户、老交通员、老苏区干部）；㈢重度残疾人。指持有第二代中华人民共和国残疾人证，残疾等级为二级（含精神、智力三级）以上的人员；㈣享受40%救济的60年代精简老职工、矽肺病救济对象；㈤计生特殊家庭成员。指独生子女死亡、伤残和计生手术并发症的家庭成员。

第三类救助对象：低收入家庭成员。指家庭月人均收入在本市低保标准两倍以内、家庭财产符合规定的家庭。

一至三类救助对象为经民政部门认定的、具有本市户籍的居民。

第四类救助对象：因病支出型贫困家庭成员。指经民政部门认定，扣除当年家庭成员个人自付医疗费用后，家庭月人均可支配收入和财产低于或等于本市低收入家庭标准的家庭成员。除具有本市户籍的居民外，还包括：在本市就业或创业、办理居住证（暂住证）满1年并具有固定住所、近2年内累计缴纳社会保险满1年且当月正常享受医疗保险待遇的非厦门户籍的外来务工人员;在本市缴纳社会医疗保险且当月正常享受医疗保险待遇的全日制普通高等院校的非厦门户籍在校学生。

第六条　各区人民政府可根据本辖区的实际情况，适当增加救助对象。

第三章　医疗救助方式及标准

第七条　医疗救助方式包括：

㈠资助参加居民基本医疗保险。对第一类、第二类救助对象参加居民基本医疗保险需个人缴纳的费用，由政府给予全额资助；对第三类救助对象参加居民基本医疗保险个人缴费有困难的，由政府酌情帮助解决。

㈡住院救助。对救助对象患病住院治疗发生的、属于基本医疗保险可报销范围内的医疗费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除基本医疗保险、大病补充医疗保险报销金额后，对个人自付部分给予一定比例的救助。其中，第一类救助对象按100%给予救助，第二类救助对象按85%的比例给予救助，第三类救助对象按80%的比例给予救助，第四类救助对象按75%的比例给予救助。第一类救助对象不封顶，第二类、第三类、第四类救助对象年累计救助金额不超过10万元。

㈢门诊救助。对救助对象患病治疗发生的、属于基本医疗保险可报销范围内的门诊费用（含基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线以下的费用），扣除基本医疗保险、大病补充医疗保险报销金额后，对个人自付部分给予一定比例的救助。其中，第一类救助对象按100%给予救助，第二类救助对象按85%的比例给予救助；第三类救助对象个人自付超过基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线部分,按80%的比例给予救助；第四类救助对象个人自付超过基本医疗保险社会统筹医疗基金起付线部分,按75%的比例给予救助。第一类救助对象不封顶，第二类、第三类、第四类救助对象年累计救助金额不超过2万元。

第八条　下列情形不属于医疗救助范围：

㈠基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围以外的费用。

㈡因交通事故等应由他方承担的医疗费用。

㈢未按规定办理相关手续，在非基本医疗保险定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）。

第九条　积极开展慈善救助，发动社会力量参与医疗救助工作。各级政府鼓励慈善公益组织每年从慈善募集资金中安排一定数额，对医疗费用负担较重、家庭特别困难的救助对象，给予慈善救助。

第四章　医疗救助服务

第十条　加强医疗救助与基本医疗保险和大病补充医疗保险有机衔接，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一。

㈠基本医疗保险定点医院作为医疗救助的定点医疗机构，应参照基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录为医疗救助对象提供医疗服务。

㈡全面实施医疗救助费用“一站式”即时结算服务。医疗救助对象持社会保障卡到本市定点医疗机构就诊。定点医疗机构按照医疗救助的有关规定，为救助对象提供医疗费用“一站式”即时结算服务，垫付应由医疗救助资金支付的医疗费用后，再与医疗救助经办机构结算，救助对象只需支付自付部分。

㈢民政部门医疗救助经办机构应适时更新医疗救助对象数据信息，即时提供给医疗保险经办机构，定期与定点医疗机构结算。

㈣对于因特殊原因，未实行医疗救助费用“一站式”即时结算服务的，可按照相关规定和程序申请医疗救助。民政部门要及时受理、及时审批、及时救助。

第十一条　低收入家庭、因病支出型贫困家庭成员，须在定点医疗机构结算前，先到户籍所在地（非本市户籍到居住地）街（镇）申请，按照低收入家庭认定程序，经街（镇）审核、区民政部门审批认定后，实施医疗救助即时结算。厦门市医疗救助管理系统自动保留1年低收入家庭、因病支出型贫困家庭身份，满1年后身份自动取消。如再次申请医疗救助，须在定点医疗机构结算前，经街（镇）、区民政部门对其家庭收入和家庭财产重新进行审核认定。

第十二条　建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众的社会监督，做到政策公开、标准公开、对象公开。

第十三条　医疗救助对象在定点医疗机构住院期间，院方应适当减免住院押金，实行“先救治，后收费”，方便救助对象看病就医。

第十四条　医疗救助对象因急诊、急救需到非定点医疗机构治疗时，按基本医疗保险的有关规定办理。

第十五条　定点医疗机构要完善并落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量，合理检查、合理用药、合理收费，不得要求医疗救助对象支付按规定应予减免的费用。

第五章　医疗救助资金筹集和管理

第十六条　医疗救助资金由各区财政负担。主要来源于区级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助资金利息收入等。

第十七条　医疗救助资金筹集应根据经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素，由区级财政预算安排，足额保障。

第十八条　区级民政部门根据当地医疗救助对象人数和救助资金筹资负担标准，编制年度医疗救助资金预算，报同级财政部门审核安排。

第十九条　市民政、财政部门可从福利彩票公益金中提取一定比例的资金作为市级医疗救助调剂金，用于临时救助和补助医疗救助资金的不足。

第二十条　区级财政部门应在财政专户中建立“医疗救助资金”专账，对救助资金的各项收入和支出实行专账核算、专项管理。区级民政部门应相应设立医疗救助资金专账，用于办理资金的收支业务。

第二十一条　区级民政部门应根据年度救助资金预算和救助资金使用需求，定期向同级财政部门报送医疗救助资金使用计划。财政部门对民政部门报送的医疗救助资金使用计划进行审核后，应及时将救助资金拨付至民政部门医疗救助资金专账。财政部门根据第一类、第二类、第三类救助对象享受政府资助参加居民基本医疗保险人数和补助标准，足额安排参加居民基本医疗保险所需补助资金，并及时拨付至居民基本医疗保险基金专户。

第二十二条　区民政、财政部门应加强医疗救助资金管理，做到资金收支基本平衡，略有结余。

第二十三条　医疗救助资金实行专款专用，不得列支其他费用。年度医疗救助资金预算不足的，应及时追加；年度医疗救助资金有结余的，应结转下年度使用。

第二十四条　民政、财政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用情况的监督检查。对采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助资金的，应依法责令退还。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，应依照有关法律法规处理。

第六章　组织与实施

第二十五条　医疗救助实行“政府主导、民政主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。

第二十六条　各级政府应切实加强领导，精心组织，认真实施，配备必要的人员和工作经费。各有关部门密切配合，加强制度衔接，为做好医疗救助工作提供有力支持。

第二十七条　民政部门负责牵头组织实施和管理医疗救助工作，研究制定医疗救助政策和实施细则，建立健全医疗救助各项规章制度，做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作。

第二十八条　财政部门负责医疗救助资金的筹集和拨付，并会同民政等相关部门，加强对资金管理和使用情况的监督检查。

第二十九条　卫生计生部门负责加强对定点医疗机构的监管和计生特殊家庭的认定，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长；并将计生特殊家庭成员名单及时提供给民政部门。

第三十条　人社部门负责做好经济困难家庭人员参加居民基本医疗保险的服务管理工作，协助做好救助对象医疗费用“一站式”即时结算工作。

第三十一条　残联负责重度残疾人的认定，并将重度残疾人名单及时提供给民政部门。

第三十二条　审计部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用。

第三十三条　有关单位、组织和个人应如实提供所需资料，配合做好医疗救助工作的调查核实。

第七章　附　则

第三十四条　各区人民政府要结合当地实际制定具体实施细则。

第三十五条　本办法由市民政局负责解释。

第三十六条　本办法自印发之日起执行，有效期５年，之前医疗救助相关政策与本办法不一致的，以本办法为准。

厦门市人民政府办公厅　　5月17日印发