工伤认定申请表填写说明

2021-09-21 14:19:00华夏高考网

一、工伤认定申请表内容说明

1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、受伤经过等;

2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等;

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见;

4,必须要在合同时间范围内并且及时申报。

【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

二、工伤认定申请表填表说明

我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下:

1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改;

2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写;

3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章;

4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度;

5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果;

6、所填写的资料必须真实有效。

【填表内容参考】:

1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定);

2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定,然后加盖公司公章,负责人签字;

3、申请表中的----备注可不填;

4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏,填写申请工伤;

5、受伤害经过这一栏很重要的,主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分),场所,原因,受伤的部位(右手食指),医院的诊断结果(哪个医院写明,医生的诊断结果写明)等。

编号:

申请人:×××(单位全称)(加盖单位公章)

受伤害职工:×××(职工姓名)

申请人与受伤害职工关系:劳动关系

申请人地址:×××(单位详细地址)

邮政编码:××××××

联系人:×××

联系电话:×××(手机全号)

上报日期:×××(填写送达申请的日期)

温馨提示:如有变化,请以官网发布信息为准!