北京市大型医院巡查实施细则（全文）

《大型医院巡查及改善医疗服务行动计划工作方案及有关实施细则》通过北京市卫计委官网正式发布。本次巡查时间为9月下旬至11下旬期间，每所医院巡查不少于5天，拟由市卫生计生委委领导带队实施巡查工作，并成立由医院管理、医务管理、护理管理、药械管理、科教管理、财务管理、纪检监察等7个专业组成的大型医院巡查及改善医疗服务行动计划工作组。

本次巡查工作将从反腐倡廉建设、医疗卫生行风建设、医院管理、经济管理等四大检查要点、49项检查要求出发，对巡查医院进行全面综合的检查。与此同时，《北京市大型医院巡查实施细则(版)》(以下简称《实施细则》)中还明确了每一项目检查要点、要求所对文档资料及检查方法。

第一部分反腐倡廉建设

一、反腐倡廉建设总体情况。其中包括：1.是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实〈建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划〉的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施;2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作;3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制;4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况;5.领导班子主要负责人是否履行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决;6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件;7.是否严格执行中央八项规定精神;8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政(业)的思想道德基础;9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行;10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。

二、健全完善决策机制。其中包括：1.是否建立健全党委(总支或支部)、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制;2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报;3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作;4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。

三、治理商业贿赂情况。其中包括：1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育;2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度;3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方;3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方;4.是否落实医药购销廉洁协议制度;5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。

四、加强医德医风建设情况。其中包括：1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气;2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理;3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准;4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合;5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩;6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价;7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动。

五、推进院务公开，实施民主管理的情况。其中包括：1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作;2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。

六、创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。其中包括：1.职工工作制度;2.职工饮食、住宿条件和环境情况;3.职工继续教育情况。

七、医院管理和服务中的先进事迹、典型人物。其中包括：1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹;2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。

八、医院职工满意度。其中包括：1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议;2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议;3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。

第二部分贯彻落实“九不准”情况

贯彻落实“九不准”情况。其中包括：1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》;2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施;3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题;4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题;5.是否违规接受社会捐赠资助;6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题;7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题;8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题;9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为;10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。

第三部分医院管理

一、切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。其中包括：1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施。2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。

二、支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院(或有条件的乡镇卫生院)，承担援外、支边等医疗工作的情况。其中包括：1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案(2013-2015)》要求情况;2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。提升对口支援单位的医疗服务能力;3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障;4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程;5.开展和规范远程医疗服务。

三、控制公立医院特需服务规模。其中包括：1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%;2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间;3.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例;4.特需服务的项目是否明确具体内容。

四、开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。其中包括：1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况;2.临床路径工作落实情况(包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等);3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况(培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度;临床路径主要内容、实施方法和评价制度);4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障;5.扩大临床路径覆盖面。

五、承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。其中包括：1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范;全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况;2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度;3.医院收治传染病患者病种是否超范围;4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊;5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范;6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。

六、开展住院医师规范化培训工作。承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。其中包括：1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求;2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况;3.开展远程医疗教学和诊断的能力。

七、组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。其中包括：1.是否有切实可行的科研规划和工作计划;2.科研工作督促、总结、评价情况;3.科研档案管理规范;立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况(除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外;科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果)。

八、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。其中包括：1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布;按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估;2.医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准;3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地;4.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作;5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗;6.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

九、加强领导班子能力建设、作风建设。其中包括：1.院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况;2.医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路;3.医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上(医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任);4.医院领导班子具有团队意识和协作精神;5.医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。