哈尔滨大病医保报销比例范围新规定,哈尔滨大病救助政策条例【全文】

按照《哈尔滨市城镇居民大病保险工作实施方案》的规定：“大病保险报销起付标准按照上一年度哈市城镇居民人均可支配收入的50%确定”，日前，统计部门公布“度哈市城镇居民人均可支配收入为30978元，比上年增加2178元”，据此，哈市医保中心对度城镇居民大病保险报销起付标准进行同步调整，按照50%比例取整数确定为15000元。经对城镇居民大病保险运行情况进行评估，城镇居民大病保险筹资标准暂不作调整，仍按每人每年30元确定。

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，切实减轻参保居民高额大病医疗费用负担，根据国家发展改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和财政部等四部委《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)以及省人力资源和社会保障厅《关于开展城乡居民大病保险试点工作的通知》(黑人社函〔2013〕1号)要求，制定哈尔滨市开展城镇居民大病保险工作实施方案。

一、城镇居民大病保险基本原则与总体要求

城镇居民大病保险(以下简称大病保险)坚持以人为本、统筹安排，政府主导，专业运作，责任共担的原则，通过建立健全多层次医疗保障体系，促进政府主导与市场机制作用相结合，逐步建立居民大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、大病保险筹资机制与统筹层次

(一)筹资标准。根据前三年城镇居民基本医疗保险运行情况，经测算，本年度大病保险的筹资标准确定为每人每年30元。今后，市人力资源和社会保障局将根据国家医保政策的调整和对大病保险盈余进行评估后，提出筹资标准调整意见，报市政府备案，在下一年度实施。

(二)资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金中的结余部分划出，个人暂不另行缴费。结余不足或无结余时，在城镇居民医保年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

(三)统筹层次。大病保险工作实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施，以提高抗风险能力。

三、大病保险保障内容与政策衔接

(一)保障对象。大病保险保障对象为我市9区9县(市)城镇居民基本医疗保险参保人员。

(二)保障范围。一个保险年度内参保人员就医使用统筹基金发生的合规医疗费用，在基本医疗保险报销后，累计超过本实施方案规定起付线标准的费用，纳入本方案规定的报销范围。

(三)报销范围。参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合国家和省《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目》等相关政策规定支付范围的，按大病保险规定报销。

(四)起付标准。按照上一年度我市城镇居民人均可支配收入的50%确定大病保险报销的起付标准。即：基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分，大病保险按比例予以报销。

五)报销比例。大病保险的报销比例为规定的起付标准以上0-1万元报销比例为50%，1-15万元(含15万元)区间每增

加1万元，报销比例提高1个百分点，15万元以上报销比例为70%。报销额度上不封顶。

(六)政策衔接。大病保险实行后，参保居民住院医疗费用报销应按照先基本医疗保险，后大病保险，再其他补充医疗保险的顺序报销。

四、大病保险承办方式与合同管理

(一)承办方式。承办大病保险的商业保险机构通过市政府采购中心依法公开招投标的形式选定。中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏。

(二)合同管理。医疗保险经办机构与中标的商业保险机构签订保险协议，协议期限原则不少于3年。保险协议应明确双方的责任、权利和义务，变更和终止条件，违约责任等。在大病保险合作期限内，保险合同(或保险单)一年一签。中标商业保险机构当年大病保险实际净赔付率(净赔付率=理赔金额÷总保费)低于90%时，下一年度下调筹资标准;实际净赔付率在90%-96%之间，下一年度原则上不调整筹资标准;实际净赔付率超过96%时，双方经协商并报人力资源和社会保障行政主管部门批准后，适当调整下一年度筹资标准。因基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构承办大病保险带来亏损，经评估后，按全市参保人数平均分摊，由各统筹地区医疗保险基金进行补偿。并同步考虑下一年度筹资标准的调整。

五、大病保险管理制度与监管机制

(一)资金管理。中标商业保险机构承办大病保险的资金应建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算，确保资金安全。

(二)运行管理。大病保险的基点赔付率确定在90%-96%之间。中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，低于部分须全部返还给基本医疗保险基金;实际净赔付率高于基点赔付率10%以内的亏损额度由基本医疗保险基金分担50%，超过基点赔付率10%以上的亏损额度由商业保险公司自行承担。

(三)服务管理。中标商业保险机构应加强与基本医疗保险经办机构、定点医疗机构的衔接，密切合作，完善服务流程和管理，为参保人提供“一站式”结算服务，并及时为异地就医的参保人员报销医疗费用。此外，应利用其服务网络优势，协助基本医疗经办机构开展巡查和费用审核工作。

(四)风险管理。中标商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，加快结算速度，维护参保居民的合法权益。

(五)加强监管。市人力资源和社会保障部门通过日常检查、抽查，受理投诉等多种方式，督促商业保险机构按合同要求提供服务，对违法违约行为及时处理。财政部门要明确大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行审计。

(六)监督机制。建立信息公开和日常评估机制。将与中标商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、报销流程、结算效率的确定情况定期向社会公开。委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估，并接受财政和审计部门监督。

六、工作要求

(一)加强领导。充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，建立由市医改、人力资源和社会保障、卫生、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的指导协调与监督。各县(市)应建立相应工作机制和政策调整机制，建立基本医疗保险政策调整备案制度，落实工作责任。

范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。总结经验，及时解决发现的问题，加强评估，对大病保险工作进展和运行情况进行总结评价。

(三)注重宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境，使群众真正享受到大病保险政策带来的实惠和便利。

七、实施时间

本方案自9月1日起实施。待遇期自1月1日开始，按自然年度管理和结算。