龙岩大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

2023-11-04 01:48:50华夏高考网

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。龙岩医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？现代语文网小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、龙岩大病医保报销比例

在职职工医保报销比例：

1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;

2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;

3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。

而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：

注：如住的是三级医院。

1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;

2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;

3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;

4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。

龙岩市城乡居民

基本医疗保障制度实施办法

　1.住院待遇

　　参保人员住院期间发生的医疗费用，其政策范围内（即医保目录内）部分按规定标准支付，具体见表1。

　　表1：龙岩市城乡居民住院支付标准

医疗机构	起付线（元）	报销比例（%）	基金封顶线（万元）
一级医院	100	90	10
二级医院	500	75
三级医院	800	50
统筹区外（市外）医院	1000	40

　　（1）新罗区参保人员在龙岩人民医院住院按起付线 500 元、支付比例70%标准执行，其它医院按与市医管中心签订的服务协议核定的级别报销。新罗区城乡居民在龙岩人民医院住院报销标准超出三级医院部分的基金结算，由市医疗保障局（以下简称“市医保局”）与新罗区政府另行商定。

　　（2）实施鼓励中医药应用的医保支付倾斜政策，参保城乡居民在本市各级公立二、三级中医医院住院比同级别综合性医院报销比例增加5个百分点。

　　（3）市级公立三级精神专科医院按二级医院报销比例支付。

　　（4）肿瘤患者住院期间接受放射治疗的，市内三级定点医院政策范围内报销比例提高到60%，市外三级医院政策范围内报销比例提高到55%（具体放射治疗项目详见附件）。

　　（5）参保人员年度内在二级及以上医院住院（含市外），起付线每次下降100元，最低降至100元。

　　2.门诊特殊病种待遇

　　门诊特殊病种政策按现有文件执行。

　　3.普通门诊待遇

　　参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站（以下统称“基层医疗机构”）门诊就医，按规定标准支付（具体见表2）。

　　表2：龙岩市城乡居民普通门诊支付标准

医保定点单位	起付线（元）	报销比例（%）	次均报销封顶（元）	个人年度封顶（元）
乡镇卫生院	0	60	30	300
社区卫生服务中心
村卫生所或社区卫生服务站	0	60	20	100

　　（1）城乡居民限在龙岩市域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入乡村一体化管理的定点村卫生所或社区卫生服务站进行普通门诊报销。

　　（2）次均报销封顶含普通门诊诊查费。

　　（3）高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者在市内一级公立医院普通门诊就医时发生的降血压、降血糖药品政策范围内的费用由统筹基金支付60%；“两病”普通门诊药品费用不占用原有普通门诊统筹；在原有普通门诊年封顶线300元的基础上，高血压用药普通门诊年封顶线增加200元；糖尿病用药普通门诊年封顶线增加300元，增加部分仅用于“两病”费用报销。

　　4.医保药品单列门诊统筹支付

　　列入单列门诊统筹支付的医保药品，根据国家医保药品目录调整、我省门诊特殊病种和普通门诊统筹政策变化等因素，进行动态调整。对于已列入单列门诊统筹支付范围的国家谈判药品，协议有效期后续约或转为常规目录的，原则上继续列入单列支付范围；未成功续约或未转为常规目录的，将根据国家医保规定调整医保支付政策。

　　5.意外伤害保险

　　委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定，对于无第三方责任的医疗费用予以报销。意外伤害住院按表 1 标准支付，门诊支付标准及相关规定如下：

　　（1）支付标准：起付线300元，政策范围内费用报销比例90%，年度封顶线1500元。

　　（2）适应人群：参加我市城乡居民医保的在校生（含学前教育、九年义务教育、高中教育和高等教育）。

　　（3）乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）仅限于骨折和关节脱位两种疾病。

　　6.大病保险待遇

　　参保人员在一个保障年度内发生的政策范围内医疗费用（含意外伤害住院），经城乡居民基本医保报销后，剩余个人负担部分累计超过1.3万元及以上的，进入大病保险并分段给予报销。支付标准为13001-100000元按60%报销，100001－150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销，年封顶线为30万元。

　　7.婴儿待遇

　　（1）在一个医疗保障年度内，新生婴儿出生并在90天（含）内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，从缴费后次日起享受当年度基本医疗保险待遇。

　　（2）跨年度的新生婴儿在 90 天内办理出生当年及次年的医保参保缴费手续的，从出生之日起享受医疗保险待遇。

　　（3）新生婴儿未上户口发生夭折，从出生至夭折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销，享受城乡居民医疗保险待遇，医疗费用从城乡居民医保基金中列支。