广州大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。广州医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？现代语文网小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、广州大病医保报销比例

城镇职工医保

参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种（含一类门诊特定病种及二类门诊特定病种)、指定单病种及个人账户待遇。

普通门诊待遇标准

参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医，发生的属于广州市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付:

★已办理长期异地就医的参保人以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度广州市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇，最高限额为300元。

1、一类门诊特定病种待遇标准

目前，广州市一类门诊特定病种有以下27种:

参保人患有上述一类门诊特定病种的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于一类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围的药品及诊疗项目费用，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

2、二类门诊特定病种待遇标准

统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围。

1．二类门诊特定病种的类别及审核确认

除急诊留观外，其余病种都须指定定点医疗机构确诊并审核确认。

2021年广州职工医保门诊待遇标准一览

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（简称“选定医院”)。选定医院一经确定，原则上审核确认有效期内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到广州市医保经办机构办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定定点医疗机构就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

2.二类门诊特定病种待遇标准

(1）急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2）家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3）其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250,000元（含250,000元）的标准纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围。

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

住院待遇标准

1．住院医疗费用中，个人应负担费用

①自费费用。

②医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例以及超限额标准的费用。

③起付标准及以下费用。

④共付段自付费用。

⑤统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

⑥超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

2.起付标准（元）

注意：

①连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付起付标准费用。

②参保人因精神病在本市职工医保指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗的，不设起付标准。

3.统筹基金支付比例

注意：

①住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。

②出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

4.指定手术单病种待遇

注意：

①参保人员因患指定病种，在具备条件的广州市社会保险定点医疗机构进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，由统筹基金按指定手术单病种待遇支付。

②统筹基金支付比例童住院待遇标准。

5.指定单病种

参保人因患白内障，在具备条件的广州市社会医疗保障定点医疗机构行眼白内障摘除及人工晶体植入手术所发生的门诊或住院医疗费。人工晶体纳入基金起付范围，最高限额标准为1800元/个。不设统筹基金起付标准，统筹基金按各险种人员住院医疗费的相应比例支付。

城乡居民医保（城乡居民）

（一）普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医，发生的属于广州市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费，由统筹基金按以下规定支付:

（二）一类门诊特定病种待遇标准

目前，广州市一类门诊特定病种有以下27种:

指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，广州市统筹基金最高支付标准按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

（三）二类门诊特定病种待遇标准

统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合广州市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围。二类门诊特定病种40种。

1.二类门诊特定病种的类别及审核确认

除急诊留观外，其余病种都须审核确认。

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（简称“选定医院")。选定医院一经确定，原则上审核确认有效期内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到广州市医保经办机构办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，统筹基金不予支付。

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，广州市统筹基金设定月度最高支付标准的，按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计。

2.二类门诊特定病种待遇标准

(1）急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2）家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3）其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围。

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

(四)门诊接种狂犬疫苗待遇标准

门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准，每人每年最高支付200元。

(五)产前门诊检查待遇标准

参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目，参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，统筹基金按50%标准支付，统筹基金支付限额为每人每孕次300元。

(六)指定单病种

参保人因患白内障，在具备条件的广州市社会医疗保险定点医疗机构行眼白内障摘除及人工晶体植入术所发生的门诊或住院医疗费。人工晶体纳入基金起付范围，最高限额标准为1800元/个。不设统筹基金起付标准,统筹基金按各险种人员住院医疗费的相应比例支付。

住院待遇标准

．参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

【注意事项】

1．住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。

2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。

3．出院后因病情需要，符合入院标准的可再次入院治疗，与出院时间长短无关。

4．符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照广州市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

5.参保人因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准，不设检验检查费用最高支付限额。

大病保险报销：

大病医保：全年医疗费若超3.6万元 支付或超7成

《大病医保办法》整合了现有的大病保险待遇政策，在城乡居民医保年度内，参保人员住院或进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，大病保险资金将按以下的标准进行支付。

属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计1.8万元以上（不含1.8万元）、3.6万元及以下部分，由大病保险资金支付60%；全年累计3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付75%。对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，全年累计个人自付费用3500元以上（不含3500元）、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险资金支付80%。

全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由大病保险资金支付90%。

在一个城乡居民医保年度内，大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加本市城乡居民医保2年及以上的参保人员，大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。对享受本市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员，不设大病保险资金年度最高支付限额。

广州城乡居民医保大病报销方法：

1.大病保险的享受待遇方法和基本医疗保险也类似，达到大病保险起付标准后的、符合医保目录范围的医疗费用可以按规定比例在社会保险定点医院进行“一站式”结算报销；

2.因特殊情况不能记账的，需要持相关资料到医保经办机构申请零星医疗费报销。

注意：

超出大病保险封顶线的部分不给予报销。但是这种情况非常少见，因为一般大病保险的额度对于绝大多数人是够用的。

报销案例：

假设李大爷今年患病首次在某三级医院住院花费10万元。

其中全自费项目花费100元，乙类先自付费用100元，则纳入医保报销共付段部分为：10万元-0.01万元-0.01万元-起付标准0.05万元=9.93万元。

根据广州市的医保政策：

城乡居民基本医疗保险报销9.93万元×70%=6.951万元。

个人自付医疗费用为3.029万元（9.93万元×30%+起付标准0.05万元=3.029万元），超过了广州市大病保险的起付标准1.8万元，李大爷最终可获得0.737万元的大病报销：（3.029万元-1.8万元）×60%=0.737万元。

最后，加上城乡居民基本医疗保险报销的部分，李大爷此次看病一共报销了6.951万元+0.737万元=7.688万元，实际个人负担2.312万元。

二、广州医保报销材料及范围

城镇职工医保

有效社会医疗保险凭证。

城乡居民医保（城乡居民、大中专院校学生）
有效社会医疗保险凭证。

城镇职工医保

医疗费用报销待遇原则上通过定点医疗机构予以记账结算，参保人在就医过程中应出示有效社会医疗保险凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。在出示有效的社会医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

城乡居民医保（城乡居民、大中专院校学生）
参保人在医保就医过程中，应出示有效社会医疗保险凭证，并配合定点医疗机构进行身份核实。

首次进行普通门诊(含急诊)、产前门诊检查、门诊特定病种就医，请按规定办理相关手续。

办理地点定点医疗机构。

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