南宁大病医保报销比例范围及办理流程和所需材料

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，目的是为了减轻城乡居民的大病负担，解决“因病致贫、因病返贫”的问题。南宁医保大病保险能报销多少？具体报销比例是怎样的？现代语文网小编整理了相关内容，希望帮到大家吧！

一、南宁大病医保报销比例

大病保险报销：

参保人员在定点医药机构就医购药，城乡居民大病保险合规费用具体报销比例见下表：

门诊医疗费用报销比例

（一）门诊特殊慢性病待遇报销比例

1.职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇报销比例：在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人.月，从符合统筹基金支付总额扣除。

2.城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇报销比例:

注：1.使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15％、30％后，再按上表规定支付。2.特殊病种是指慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等5个病种；其他病种是指除了特殊病种外的门诊特殊慢性病病种。

（二）职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

注：“门诊特殊检查”是符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单项检查费用≥200元以上的乙、丙类医疗服务项目。如核磁共振、CT，按基本医疗保险规定的比例支付。在门诊单项检查费用≥200元以上的甲类医疗项目由个人账户或现金支付。

“门诊特殊治疗”是指符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单项治疗费用≥200元以上的乙、丙类医疗服务项目。如肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植、心脏搭桥术以及心导管球囊扩张术等，按基本医疗保险规定的比例支付。在门诊单项治疗费用≥200元以上的甲类医疗项目由个人账户或现金支付。

（三）住院前急诊抢救发生的门急诊医疗费报销比例：与该次住院合并计算按照住院报销比例规定支付。

（四）在校学生意外伤害报销比例：年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由基金支付80%。

职工医保待遇报销比例

01、门诊医疗待遇

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成，用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金。个人账户可支付以下项目，超支自理。

（一）门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付线标准以及应由个人自付部分费用。

（二）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用。

（三）购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

（四) 挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

（五）对在规定办理大额医疗费用应缴未缴的分散居住退休人员从其个人账户中扣减。

（六）参保职工医保个人账户资金可用于支付其已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在我市定点医疗机构门诊就医或住院治疗发生的，由个人负担的医疗费用。

02、门诊特殊慢性病待遇

（一）待遇标准

1.经批准享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人.月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

2.各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全（肾透析）、器官等移植抗排斥免疫调节剂治疗3个门诊特殊慢性病不设统筹基金起付标准，在职人员由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%，不实行单病种年度统筹基金最高支付限额，与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

（二）最高支付限额

温馨提示

各病种实行统筹基金年度最高支付限额，超度年度最高支付限额以上部分由个人支付。

以陆阿姨为例

陆阿姨参加了职工基本医疗保险，已享受医疗退休待遇，今年年初获得糖尿病待遇资格，在南宁市某市三级医院门诊医疗费用共计300元，按照南宁市职工基本医疗保险相关政策规定的支付范围划分，发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用200元，按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算：

基本医疗保险基金支付：

200×75%-100（起付线）=50元

03、门诊特殊检查、特殊治疗待遇

(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上于(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查特殊治疗的，单价200元以上(含200元)、2000元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审批；单价2000元以上(含2000元)的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办(科)审核，报医保经办机构审批。

(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。

04、急诊留观待遇

急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）起付标准：三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。

（二）比例支付：参保人员急诊留观发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。

05、住院医疗待遇

举例子

王阿姨参加了职工基本医疗保险，享受医疗退休待遇，今年年初因冠心病在南宁市某三级医院第一次住院10天，医疗费用共计30000元，按照南宁市职工医保相关政策规定的支付范围划分，其中床位费500元、甲类医药费15000元、乙类医药费5000元、丙1类医药费3000元、丙2类医药费5000元、超范围医药费1500元；按照南宁市职工医保相关政策规定的支付比例计算：

（1）甲类医药费统筹基金支付：15000×90%=13500元；

（2）乙类医药费统筹基金支付：

5000元×80%=4000元；

（3）丙1类医药费统筹基金支付：

3000元×70%=2100元；

（4）丙2类医药费统筹基金支付:

5000元×55%=2750元；

（5）医药自费费用：1500元；

符合基金支付的床位费：30元×10天=300元；

（6）基金起付标准：600元；

（7）基本医疗保险基金支付：（13500+4000+2100+2750+300）-600=22050元。

06、异地住院待遇

参保人员在异地住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金在统筹地区规定基础上按下列情形降低比例支付。

二、南宁医保报销材料及范围

一、住院费用报销：

缴纳了南宁市基本医疗保险的市民朋友们，在统筹区内定点医疗机构发生符合基本医疗保险住院费用的，可以持医保电子凭证、社保卡或医保卡直接在院端进行结算。

未能直接在院端结算的，自己垫资住院医疗费用了，可持以下材料到医保经办机构进行办理：

(一) 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

(二)《南宁市基本医疗保险医疗费用申报表》，原件1份;

(三)医院收费票据原件(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书);

(四)费用清单，原件;

(五)有诊疗经过描述的诊断证明、出院记录，急诊留观费用提供急诊诊断证明、急诊留观病历，验原件;

(六)参保人本人银行账户(如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。

注：1.如涉及意外伤害的，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料(验原件)，无法提供的应填写意外伤害就医个人承诺书。

2.申报的新生儿医疗费用清单姓名与参保登记姓名不一致的，需提供出生医学证明，验原件。

3.城乡居民生育医疗费用报销提供计划生育服务手册或生育登记证或再生育证，流(引)产计划生育医疗费用报销需提供结婚证，验原件。

二、门诊费用报销：

在统筹区内的特殊检查、特殊治疗、获得门诊特殊慢性病待遇资格后发生的门诊特殊慢性病医疗费用可持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构结算；在统筹地区外、自治区内经医保经办机构备案后发生门诊特殊慢性病医疗费用的可直接持医保电子凭证或社保卡在经异地就医备案的定点医疗机构结算。

因特殊原因无法在定点医疗机构结算的符合门诊报销范围的门诊医疗费用，可自行垫付医疗费用后，持以下材料到线下窗口办理报销：

1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2. 《南宁市基本医疗保险医疗费用申报表》原件1份;

3.医院收费票据原件(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书);

4.费用清单，原件;

5.门诊及门诊特殊慢性病费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历，住院前急诊抢救费用提供急诊病历资料、住院诊断证明和出院记录，验原件;

6.参保人本人银行账户(如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系证明或承诺书)。

注：在校学生报销门诊意外伤害费用的，需提供：学校出具的意外受伤情况说明(内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院)原件。

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