陕西新农合健康扶贫工作方案解读

5月27日，陕西省卫生计生委印发《新农合健康扶贫工作实施方案》，《方案》结合实际，采用升比例、升封顶、降门槛、降押金等“两升两降”的办法，对我省新农合健康扶贫提出了要求。根据《方案》，自7月1日起，农村参合贫困人口门诊统筹中一般诊疗费将由新农合全额报销，取消个人负担部分。

入院起付不设门槛慢病报销比例提高

《方案》提出，全省所有统筹区域一级医疗机构农村参合贫困人口住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销，同时，全省各级各类新农合定点医疗机构，对于符合分级诊疗规范、按照新农合技术转诊要求规范执行的农村参合贫困人口住院报销比例，在现有报销比例基础上均提高5个百分点。各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口慢性病患者，将提高报销比例封顶线，且要求提高比例不低于现有封顶线的20%。

大病保障力度提升残疾人报销范围扩大

同时，各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口新农合基本报销完成后，符合大病保险的，进入大病保险范围，其起付线在现有起付线基础上下降50%执行。

还将扩大农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围，在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上，将康复综合评定等20项康复项目纳入农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围。并放宽农村健康扶贫对象中的残疾儿童(14周岁以下)住院转诊条件，首次住院转诊需按照分级诊疗要求和规范执行，后续治疗和康复治疗只需要在当地合疗经办中心备案即可。

县乡取消住院押金省市住院押金减半

《方案》要求，新农合统筹区域的乡级、县级新农合定点医疗机构取消农村参合贫困人口新农合住院押金，患者在入院时在新农合管理经办系统中登记备案即可，出院时按照有关报销政策开展结算业务，最大限度方便农村参合贫困人口。

新农合管理系统中有标注的农村参合贫困人口，在省级、市级新农合定点医疗机构入院时，其入院押金在现有基础上至少下降50%。后续住院预缴费按照预计医疗费用的个人承担部分预交，尽量减少农村参合贫困人口患者住院期间的现金压力。

推行综合支付方式单病付费病种增多

在支付方式上面，要求全省各级各类新农合定点医疗机构要配合新农合管理经办机构积极推进支付方式改革，以病种付费，建立包括总额预付、人头付费、床日付费等付费方式的综合支付方式。各地统筹地区的单病种付费病种年内不少于100种，各病种的结算率不少于30%。

陕西省新农合健康扶贫工作实施方案

根据《陕西省卫生计生委陕西省扶贫开发办公室印发<陕西省健康扶贫实施方案>的通知》(陕卫规划发〔2016〕48号)精神，结合《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整全省新农合运行管理制度的通知》(陕医改办〔2016〕1号)、《陕西省卫生计生委办公室关于印发全省新农合大病保险工作实施方案的通知》(陕卫办体改发〔2015〕286号)有关要求和全省新农合工作实际，特制定《陕西省新农合健康扶贫工作实施方案》。

一、明确覆盖范围、工作对象和参合缴费

(一)覆盖范围

新农合健康扶贫工作范围包括全省范围内所有新农合统筹地区，65个国贫县、省贫县为重点范围。统一组织，统一实施，统一调整新农合报销政策和实施方案。各新农合统筹地区在满足本方案要求的同时，在新农合基金风险可控的前提下，可进一步提高工作对象的保障待遇。

(二)工作对象

新农合健康扶贫工作对象涵盖所有新农合统筹地区农村参合贫困人口(含建档立卡贫困人员、农村特困供养人员、农村低保对象)。农村参合贫困人口由统筹地区扶贫部门、民政部门认定。新农合管理经办机构要将工作对象及时在新农合管理系统、合疗本(卡)、居民健康卡信息中予以明确标注，便于识别和管理。对于农村参合贫困人口身份管理建立年度动态调整机制，调整依据以同级扶贫部门、民政部们认定的结果为准。

(三)参合缴费

所有新农合统筹地区建档立卡的农村贫困人口必须做到全部参合，不得缺一户漏一人，实现应保全保。依据同级扶贫部门、民政部门认定的农村贫困人口，属农村特困供养人员年度参合个人缴费按照全省新农合参合个人缴费标准由财政全额承担，各级分担比例按照财政部门规定执行。农村低保对象年度参合个人缴费由财政部门定额承担，承担标准按照财政部门规定执行。

二、提高基本医疗保障水平

(一)门诊统筹

9月底前，65个国贫县、省贫县必须实施新农合门诊统筹全覆盖。新农合各统筹地区对于农村参合贫困人口新农合门诊统筹继续在乡、村两级实施。农村参合贫困人口门诊统筹中一般诊疗费由新农合全额报销，取消个人负担部分。

(二)住院统筹

1.全省所有统筹区域一级医疗机构农村参合贫困人口住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销。

2.全省各级各类新农合定点医疗机构，对于符合分级诊疗规范、按照新农合技术转诊要求规范执行的农村参合贫困人口住院报销比例，在现有报销比例基础上均提高5个百分点。

(三)慢病管理

各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口慢性病患者，其认定办法和程序不变，报销办法不变。适当提高农村参合贫困人口慢性病患者封顶线，提高比例不低于现有封顶线的20%。

三、提升大病保险保障力度

各新农合统筹区域对于农村参合贫困人口新农合基本报销完成后，符合大病保险的，进入大病保险范围，其起付线在现有起付线基础上下降50%执行。

四、扩大农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围。

在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上，将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围。各统筹区域要严格按照人社部、国家卫生计生委、民政部、财政部、中国残联等部门印发的《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号)精神，以及省人社厅、卫生计生委、民政厅、财政厅、残联《转发关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(陕人社发〔2016〕16号)要求开展工作，应在今年6月30日前完成前期准备工作，及时开展报销，报销办法按现有政策执行。

放宽农村健康扶贫对象中的残疾儿童(14周岁以下)住院转诊条件，首次住院转诊需按照分级诊疗要求和规范执行，后续治疗和康复治疗只需要在当地合疗经办中心备案即可。

五、实行县域内农村贫困人口先诊疗后付费机制。

(一)在新农合统筹区域的县级新农合定点医疗机构设立“一站式”医保经办窗口，实现基本医保、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算。

(二)新农合统筹区域的乡级、县级新农合定点医疗机构取消农村参合贫困人口新农合住院押金，患者在入院时在新农合管理经办系统中登记备案即可，出院时按照有关报销政策开展结算业务，最大限度方便农村参合贫困人口。

(三)新农合管理系统中有标注的农村参合贫困人口，在省级、市级新农合定点医疗机构入院时，其入院押金在现有基础上至少下降50%。后续住院预缴费按照预计医疗费用的个人承担部分预交，尽量减少农村参合贫困人口患者住院期间的现金压力。

六、大力推进支付方式改革

全省各级各类新农合定点医疗机构要配合新农合管理经办机构积极推进支付方式改革，以病种付费，建立包括总额预付、人头付费、床日付费等付费方式的综合支付方式。各统筹地区的单病种付费病种年内不少于100种，各病种的结算率不少于30%。65个国贫县、省贫县所在的市要在市级层面积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)支付方式，尽快取得经验，推动支付方式改革向科学化、精细化方向发展。

七、加快新农合信息化建设

各市区卫生计生部门要按照省上统一部署，指导新农合管理经办机构积极推动新农合信息化建设进程，加大工作力度，加快工作节奏，力争6月底前实现新农合信息化市级联网运行，用信息化手段推动新农合健康扶贫工作。

本方案自7月1日起执行。