潮州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策解读

2023-03-10 11:02:11华夏高考网

生育保险是国家通过立法对怀孕分娩的女职工给予生活保障和物质帮助的一种社会政策。通过向生育女职工提供生育津贴，产假以及医疗服务等方面的待遇，保障他们因生育而暂时丧失劳动能力的同时有基本的经济收入和医疗保健。2020年潮州生育保险报销标准、报销比例、报销条件有哪些政策规定，一起来了解吧。2020年潮州生育保险报销必须符合以下2个条件：1.符合国家省、市、计划生育政策规定。2.分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险，且连续足额缴纳生育保险满12个月，具体来看看详细政策规定吧。

一、2020年潮州生育保险报销标准和报销比例流程条件政策

一、制定背景

国家于2017年6月印发《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号），对全国12个试点城市启动生育保险和职工基本医疗保险合并实施。为有效保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，今年11月，省人民政府办公厅印发了《关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号），根据国家和省的工作部署，我局起草《潮州市贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（以下简称实施方案），全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

二、政策依据

《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）：遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。

三、相关解读

（一）统一参保登记的范围是什么？

答：参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。要不断完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加职工基本医疗保险而未参加生育保险的人群，将其纳入生育保险范围，实现应保尽保。

（二）两险合并缴费基数如何确定？

答：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。生育保险由用人单位负担，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按照本单位上月职工工资总额为缴费基数，职工个人以本人上月工资为缴费基数。个人工资超过本市上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分，不计入缴费工资基数；低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%计算个人缴费工资基数。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资计算。

本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，已在本市参加职工养老保险或已领取职工养老保险待遇的，可以参加职工基本医疗保险，缴费基数根据个人收入按本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报，不得低于本市职工医保最低缴费基数，所需费用由个人承担。

（三）两险合并缴费比例如何确定？

答：根据我市职工基本医疗保险和生育保险现行规定的缴费比例，按照两项保险的缴费比例之和，确定新的用人单位缴费比例，职工个人不缴纳生育保险费：参加职工综合医保的，财政全额拨款单位的单位缴费比例为6.9%（其中医保6.4%，生育0.5%），个人缴费比例为2%；其他用人单位的单位缴费比例为7.4%（其中医保6.4%，生育1%），个人缴费比例为2%。参加职工住院医保的，用人单位的单位缴费比例为4.5%（其中医保3.5%，生育1%），个人缴费比例为0.5%。

（四）两险合并后职工医保缴费年限如何确定？

答：参加职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄时累计缴费满20年（含符合规定的军龄视同缴费年限和一次性缴费，下同），并且在本市实际缴费年限累计满10年的，退休后用人单位和个人不再缴费，参保人终身享受职工医保待遇。其中，在本市实际缴纳职工综合医疗保险满10年的，享受综合医疗保险待遇，其他退休人员享受职工住院医疗保险待遇。

参加职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄时累计缴费未满20年，用人单位可按职工所参加基本医疗保险的类别，选择为其一次性或逐月缴纳医疗保险费至缴费年限满20年：

一次性缴费按参保人申请一次性缴费时上年度本市在岗职工月平均工资×职工医保单位缴费比例为标准，以年递增10%的幅度计算，缴纳至达到规定缴费年限。一次性缴费应缴年限超过10年的，按10年计算。其他相关规定按《关于达到法定退休年龄等参保人员一次性缴纳职工基本医疗保险费有关问题的通知》（潮人社〔2011〕303号）执行。

逐月缴费的缴费基数根据个人收入按本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报，不得低于本市职工医保最低缴费基数,按职工医保单位缴费标准逐月缴费，缴纳至规定缴费年限。逐月缴费申请转为一次性缴费的，按上款规定执行。

本市改制、破产、关闭的国有、国有控股和县级以上集体企业距法定退休年龄不足5年的职工，可选择一次性缴纳职工基本医疗保险费，参照上述退休人员一次性缴费的标准执行。

（五）职工基本医疗保险个人账户如何计算？

答：参加职工综合医疗保险人员，同时建立医疗保险个人账户。由职工基本医疗保险统筹基金根据参保人员所处年龄段，按职工基本医疗保险个人缴费基数（已退休人员按照本市上年度在岗职工月平均工资）的一定比例逐月将资金划入个人账户，具体划入比例为：参保人员未满36周岁的为3.3%；年满36周岁、未满46周岁的为3.6%；年满46周岁及以上的在职职工为3.9%；退休人员为3.2%。

（六）职工医保基金和生育保险基金如何管理？

答：2020年起，将生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。

（七）两险合并后如何规范医院医疗服务行为？

答; 两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和生育费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中，利用协议管理强化对生育医疗服务的监控。

（八）两险合并后待遇是否发生改变？

答：两项保险合并后的职工生育保险待遇继续按照《广东省职工生育保险规定》和我市现行规定执行，所需资金从职工医保基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《广东省职工生育保险规定》、《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》《关于调整女职工终止妊娠享受生育津贴产假天数的通知》（潮人社〔2017〕14号）等规定的产假期限执行。确保生育保险待遇不变，不会出现“五险”变“四险”。

四、政策措施特点

职工医保和生育保险合并实施。遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。