重庆市职工医疗保险办法

重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)(以下简称《决定》)和《社会保险费征缴暂行条例》，结合我市实际，制定本规划。

一、改革的指导思想、任务和原则(一)医疗保险改革的指导思想以党的十五大精神和《决定》为指针，按照*的要求，结合我市财政、企业和个人的承受能力，建立城镇职工基本医疗保险制度，为我市国有企业改革和经济发展服务。

(二)医疗保险改革的主要任务从我市实际出发，采取多层统筹、分类指导、重点突破、稳步推进的办法，在1999年内，基本建立城镇职工基本医疗保险制度。

(三)医疗保险制度改革的原则基本医疗保险的水平要与我市的经济发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险;基本医疗保险实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、基本医疗保险的主要内容(四)覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工暂不纳入基本医疗保险范围。

(五)统筹层次按照基本医疗保险政策要求，从我市地区间生产力发展水平差异较大的实际出发，分层次实施统筹。

具体做法是：

1.渝中、沙坪坝、江北、南岸、九龙坡、大渡口6个区(含市经济技术开发区、市高新技术产业开发区)的用人单位及其职工统一参加市本级基本医疗保险统筹。

2.万州、黔江开发区及其他区县(市)分别在本地区内实行统筹。

3.电力、铁路等跨地区、流动性大的行业的统筹办法，按照国家规定执行。

(六)缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。参加市本级统筹的用人单位缴费率为职工工资总额的6.5%，其余统筹地区可根据本地区生产力水平、财政和企业承受能力的实际情况提出意见报市政府确定，但用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6.5%以内。职工个人缴费率全市统一为本人工资收入的2%。

用人单位工资总额低于统筹地区上年度职工社会平均工资总额60%的，按统筹地区上年度职工社会平均工资总额的60%为基数缴纳;用人单位工资总额高于统筹地区上年度职工社会平均工资总额300%的，按统筹地区上年度职工社会平均工资总额的300%为基数缴纳。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资总额的60%为基数缴纳。

缴费率随着经济发展可相应调整。

(七)基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立个人帐户由两部分组成：1.职工个人缴纳的本人工资收入的2%;2.用人单位缴纳职工医疗保险费总额的30%划入个人帐户。用人单位缴费划入个人帐户的具体比例按退休人员高于在职人员的原则确定。

统筹基金由用人单位缴纳职工医疗保险费总额中提取个人帐户后的余下部分组成。

(八)基本医疗保险基金的支付基本医疗保险基金中的统筹基金和个人帐户分别核算、互不挤占。统筹基金支付的范围主要是住院医疗费和门诊中特殊病种(病种范围另行确定)的医疗费。统筹基金起付标准为统筹地区上年度社会平均工资的10%(起付标准以内的由个人帐户支付，个人帐户不足的由本人自负)，住院或特殊病种医疗费达到起付标准以上至最高支付限额以下的费用由统筹基金支付，统筹基金的支付比例由各统筹地区确定。统筹基金年最高支付限额为统筹地区上年度社会平均工资的4倍。参保职工医疗费超过统筹基金最高支付限额的，可通过参加大额医疗费补充保险解决。

个人帐户主要用于职工支付门诊医疗费，个人帐户不够支付时由本人自负。个人帐户的本金和利息归本人所有，可以结转使用和继承。

三、基本医疗保险基金的征缴、管理和监督(九)基本医疗保险基金的征缴缴纳基本医疗保险费是每个用人单位和职工个人应尽的义务，必须严格执行国务院《社会保险费征缴暂行条例》，按时足额缴纳，任何单位和个人均无权减免。

地税部门负责基本医疗保险费的征收。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全财务预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

(十)基本医疗保险基金的管理基本医疗保险基金纳入财政社会保障基金财政专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，应按现行财政体制，由同级财政预算解决。

(十一)基本医疗保险基金的监督劳动和社会保障以及财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。凡是实行基本医疗保险统筹的地区均应设立由劳动和社会保障部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、工会代表、有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

四、加强医疗服务管理(十二)制定基本医疗保险的配套政策市劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准，医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

(十三)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店的管理市劳动和社会保障部门要根据中央有关部委文件规定会同卫生、医药等有关部门，制定我市定点医疗机构和定点药店的管理办法并进行资格审定。医疗保险经办机构根据中西并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。

(十四)加快卫生、医药体制的改革认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》(中发[1997]3号)和《中共重庆市委、重庆市人民政府关于卫生改革与发展的决定》(渝委发[1997]44号)精神，积极推进卫生、医药体制改革，逐步建立医药分开核算，分别管理的制度。

卫生部门要加强医疗机构管理机制和运行机制改革，加强业务技术培训和职业道德教育，提高医务人员素质，努力降低医疗成本，提高医疗质量，杜绝开大处方以及不合理用药等做法，切实控制医药费用的过快增长，使人民群众以较少的费用投入，得到良好的医疗服务。要合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目逐步纳入基本医疗保险范围。

五、有关问题的处理(十五)其他有关人员的医疗待遇离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法按国家规定办理。

(十六)关于破产企业退休人员的基本医疗保险企业破产后，退休人员由统筹地区医疗保险经办机构为其提供基本医疗保障，但破产企业必须在破产清算资金中向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费，费用计算办法是：该统筹地区退休人员上年度实际发生的人均医疗费乘以退休人员平均余命再乘以退休人员数。

企业改制后，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，为其缴纳基本医疗保险费。

(十七)关于补充医疗保险为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

六、加强组织领导(十八)建立机构，落实人员编制和经费城镇职工基本医疗保险制度改革是一项政策性强，涉及面广，难度大，关系到改革、发展和社会稳定的大事，且时间紧、任务重、要求高。经市委同意，市政府已决定成立“重庆市城镇职工医疗保险制度改革领导小组”，负责全市城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和实施指导。领导小组由市委副书记、市政府常务副市长王鸿举任组长，市政府副市长吴家农、程贻举，市政府副秘书长吴连帆任副组长，市委宣传部、劳动、财政、卫生、计委、经委、建委、商委、体改委、编办、民政、地税、医药、工商、物价、总工会等部门和单位的负责同志为成员。领导小组下设“重庆市城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室”(以下简称医改办)，由市劳动局局长兼任办公室主任，办公室设在市劳动局。

根据中央编制委员会办公室《关于省级政府劳动和社会保障以及药品监督管理工作机构有关问题的通知》(中编办发[1998]8号)精神，我市城镇职工基本医疗保险制度改革的具体工作归口劳动和社会保障部门统一管理。各统筹地区和区县(市)政府要把此项改革列入重要议事日程，切实加强领导，并可按照上述精神，结合本地区实际情况，落实组织机构和人员经费，落实办公场所和办公设施，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利实施。

(十九)加强部门之间的协调城镇职工基本医疗保险制度改革是一项复杂的系统工程，在组织实施工作中，劳动、财政、卫生、体改、物价、药监、工商、税务、总工会等部门和单位要密切配合，各司其职，相互支持，共同努力，确保我市城镇职工基本医疗保险制度改革工作顺利进行。

(二十)统一思想、理顺关系、做好群众思想工作建立城镇职工基本医疗保险制度，涉及到多方面利益关系的调整，各级政府必须把思想统一到国务院《决定》的精神和市政府《总体规划》要求上来，提高认识，认清形势、理顺关系。从大局和整体利益出发，做好群众思想工作，加强政策引导、把握好宣传力度，以取得广大用人单位、参保职工的理解，使他们自觉地参与和支持这项改革。

七、医疗保险制度改革的工作进度(二十一)工作进度1999年上半年，我市的城镇职工基本医疗保险制度改革工作取得了一定进展，但离国务院《决定》提出的基本医疗保险年初起动、年底基本完成的要求还有很大的差距。

为此，下半年要加快工作进度，加大工作力度，整体推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革工作，具体的目标是：

1.首要任务是进一步统一思想、加强领导。深入学习《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，增强信心、搞好协调，以保证工作目标的如期完成。

2.理顺机构、明确责任。按照中编办[1998]8号文件精神，尽快建立和落实各统筹地区的机构人员编制、经费和办公场所。

3.按照建立城镇职工基本医疗保险制度的要求，分层次、分对象对各级工作人员进行上岗业务培训。

4.《重庆市城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》及其配套政策《重庆市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《重庆市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《重庆市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》及相关药品目录、《重庆市基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《重庆市基本医疗保险服务设施费用支付标准及管理办法》、《重庆市基本医疗保险费用结算办法》等文件由市医改办负责制定，并于10月底前出台;其他统筹地区的实施方案由统筹地区劳动局负责，9月30日前将实施方案上报市医改办，经市政府审批后组织实施。

5.全国城镇职工基本医疗保险制度改革重点联系城市涪陵区应尽快完成改革实施前的准备工作，争取在第四季度实施新的城镇职工基本医疗保险制度。

6.抓紧制订帐表卡册、确定工作流程、配置办公设施;与定点医院和药店签订合同并公布名单;对城镇职工基本医疗保险制度的工作流程进行模拟运行测试，经检验可行后，于年底逐步在全市组织实施。