职工医疗保险

2013年最全面医保改革信息资讯，医保新法规，医保新政策制度，职工医疗保险政策规定，个人医保政策。

今年9月1日起，南宁市武鸣县等7个试点县向“以药补医”开刀，县级公立医院取消药品加成，通过调整医疗服务价格和政府补助相结合的渠道“还医之本”。近期，自治区物价局、卫生厅、人力资源与社会保障厅对试点医院医疗服务价格调整做出规定，上调30项医疗服务价格，降低17项大型设备检查价格，同时加大医保支付力度，不增加参保人员个人医药费负担。

体现医务人员服务价值

按照从前的规定，医院的药品可以在进货价的基础上，加价15%销售给患者。武鸣、鹿寨、兴安、永福、上思、容县、田东等第一批7个县级公立医院改革试点，先行试水破除“以药补医”。取消药品加成后，所有药品(中药饮片除外)按进货价销售。

“以药补医”的弊端在于药价高，医生的医术不值钱。破除之法就是“还医之本”：医务人员不靠卖药，而是靠医术赚钱。为此，广西的医改相关方案提出，改革补偿渠道，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为调整卫生技术服务价格和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理药品加成收入，20%由政府补偿，80%通过调整医疗技术服务价格来解决。调整后，价格提高的部分按基本医疗保险政策规定予以支付，总体上不增加参保人员个人医药费用负担。

此次收费调整，提价部分为体现医务人员服务水平的门急诊诊查费、住院诊查费等，并降低部分大型设备检查价格。在价格调整的同时，加大医保资金的支付力度。

30项医疗服务提高价格

提高的医疗服务项目价格包括以下30个项目：

10项诊查费项目价格：1.门诊诊查费：医师、主治医师、副主任医师及以上、专家分别由1元、2元、3元、8元/人次提高到3元、5元、10元、30元/人次;2.急诊诊查费：医师、主治医师、副主任医师及以上分别由2元、3元、4元/人次提高到5元、10元、15元/人次;3.门急诊留观诊查费：12小时及以内、12小时以上分别由4元、8元/日提高到15元、30元/日;4.住院诊查费由3元/人次提高到15元/日。

20项护理费项目价格，如重症监护、特级护理、特殊疾病护理等，分别提高90%。

收费降低的项目包括17项大型设备检查项目，如磁共振平扫、脑功能成像、X线计算机体层(CT)平扫等，价格分别降低5%。

调价部分纳入医保支付范围

此次医疗服务价格调整，患者最关心的是自己的医药费用会不会增加。记者从医改相关部门了解到，经过卫生、物价等部门的详细测算，此次调价不增加参保人员个人医药费用负担。以门诊诊查费(主治医师)为例，价格从2元/人次增加到5元/人次，调价后，患者个人支付金额不变，多出的3元由医保报销。加上取消的药品加成费用和部分大型设备检查项目的降价，患者医疗费用总体是降低的。

按照要求，取消药品加成后，同步实行医疗服务价格调整与医保支付政策调整。调整后的医疗服务项目按规定纳入医保政策支付范围，价格提高的部分按基本医疗保险政策规定予以支付。

据介绍，第一批试点县级公立医院将先按照上述医药价格调整和医保支付政策执行，如有困难需要进行部分调整的，再由试点县价格主管部门会同卫生、人力资源和社会保障部门提出，经所在市审核后，报自治区价格、卫生、人力资源和社会保障部门审批同意后执行。

海峡都市报10月18日A20版刊登了《新农合大病保障新增6类疾病》，下月起，终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染6类疾病，也纳入参合农村居民重大疾病保障范围。大病医保按病种定额救助，新农合补偿70%，个人支付30%，属农村医疗救助对象，医疗救助紧急再付20%。大病如何认定，如何申请?昨日，省卫生厅相关负责人做了详解。

大病医保须满足四条件

省卫生厅相关负责人解释说，新农合重大疾病患者应同时满足4个条件，才可列入大病保障范围。一是当年参加新农合并缴纳参合费用;二是在定点医疗机构就诊治疗;三是疾病诊断须符合大病保障病种范围;四是按诊疗规范或临床路径就诊所发生的住院医药费用。

患者如果不在定点医院就诊，或在定点医院就诊，但未按照本方案规定的临床路径或诊疗常规诊疗所产生医疗费用，不列入大病保障补偿范围，按参合地原规定的补偿方案进行补偿。重大疾病有其他项目予以减免相关费用的，应由其他项目资金先行减免后，剩余医药费用再按照本方案规定执行。

纳入新农合大病医保，新农合基金的实际补偿比将达70%，个人自付定额标准的30%。属于农村医疗救助对象，新农合基金支付定额标准的70%，医疗救助基金支付定额标准的20%，个人自付定额标准的10%。

2012年11月1日起执行，2012年11月1日前(不含11月1日)入院的重大疾病患者按照参合地2012年新农合统筹补偿方案执行。

大病确认四步骤

第一，疑似重大疾病患者(或直系亲属及其监护人)须持社保卡(如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿)到县新农合重大疾病定点医疗机构就诊，确诊后可入院治疗。如果县内没有重大疾病定点救治医疗机构，患者可直接在本县(市、区)新农合经办机构指定的县外定点医院就诊。

第二，对于符合救治条件的重大疾病患者，定点医院将在就诊申请单(或转诊申请单)上签署意见，按照医院规定及时收治入院。

第三，患者(或直系亲属及其监护人)在确诊后3至4日内，要携带定点医院的就诊申请单(或转诊申请单)、社保卡(如持合作医疗证，还应带身份证或户口簿)、代办人身份证(或户口簿)等相关材料，到参合地县级新农合经办机构办理审核手续，其中民政医疗救助对象应向参合地县(市、区)民政部门提出申请。

第四，患者取得参合地新农合管理中心及县(市、区)民政部门审批同意后，定点医疗机构应与患者签订单病种定额、按床日付费治疗协议(艾滋病机会性感染的除外)，承诺按临床路径或诊疗常规诊疗。

□相关新闻

年底前新农合市内跨县即时结报

东南网-海峡都市报10月24日讯(记者 章微) 昨日，记者从省卫生厅获悉，2012年年底前，全省设区市范围内跨县市新农合即时结报，方便参合农民住院报销。比如，福州闽侯的参合农民可在福州罗源新农合定点医院就诊，享受即时结算报销的服务。

据悉，我省之前已在南平、莆田两地试点该项工作，取得成效。今年年底前，将增加在福州、漳州、泉州、三明、龙岩、宁德等地实施“设区市范围内的跨县即时结报”。

国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》8月30日正式公布。为什么要开展城乡居民大病保险工作?大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题?为什么由商业保险机构承办?如何确保取得实效?记者就此采访了国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。

一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件?

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。对此，*、国务院高度重视，“十二五”医改规划专门作了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题;有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设;有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量;有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

二、城乡居民大病保险要解决什么问题?

开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

在设计大病保险的保障范围和目标时，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。

经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

当然，由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。我们正在会同有关部门研究这方面的政策措施。

三、为什么由商业保险机构承办?

以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方(例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地)积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

大病保险的这种承办方式，是在*基本理论指导下，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。

四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明确要求?

为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《指导意见》指出，开展城乡居民大病保险坚持政府主导，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。商业保险机构按照政府的要求，为参保群众提供大病保险保障。

对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

五、如何实施有效监管?

城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。

第一，加强行业监管。保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管等行业监管。对无故拒绝赔付等情况，要坚决加大查处力度。

第二，注重部门协同。相关部门要各负其责，配合协同，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，并维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。财政部门要制定相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

第三，加强社会监督。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第四，强化医疗费用管控。相关部门和机构通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，并保障医疗服务质量。卫生行政部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

六、如何开展好城乡居民大病保险工作?

考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。例如，出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，更需逐步摸索与完善。因此，为保障大病保险工作的有序推进，有几项工作要求：

第一，必须统一思想，充分认识开展大病保险工作的重要性。这是一件惠民利民的大事，是健全全民医保体系的重要工作。要求各地高度重视，精心谋划、周密部署，制定相应的实施方案。

第二，要加强协作，各地要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制。各部门要按照职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。中央有关部门将加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。

第三，要先行试点，逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个地(市)进行试点。

第四，加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。

笔者从竹山县医疗保险管理中心获悉，自今年9月1日调整的城镇居民医疗保险政策待遇进一步提高，更体现人性化，亮点颇多。

基本医疗保险住院待遇标准提高。基本医疗住院报销标准二、三级医院提高5个百分点，即在一、二、三级定点医疗机构住院，选择第一档缴费参保的，医疗保险政策范围内的住院费用分别报销80%、65%、55%，年度最高支付限额从6万元提高到8万元;选择第二档缴费参保的，医疗保险政策范围内的住院费用分别报销85%、75%、65%，年度最高支付限额从7万元提高到9万元(未成年人和大学生按第一档缴费，享受第二档待遇)。

增加特殊慢性病门诊治疗补助病种，提高待遇标准。在原五个慢性病(大病)门诊补助病种(癌症晚期、血友病、红斑狼疮、肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后抗排治疗)基础上，将糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗纳入特殊慢性病门诊治疗补助范围。提高慢性病限额补助标准：癌症晚期、血友病、红斑狼疮从200元/月提高到300元/月，糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗200元/月，以上病种在限额补助标准内，医保基金支付比例从60%提高到70%，个人自付30%。肾功能衰竭透析治疗350元/次、肾移植术后抗排治疗根据病情确定，在限额补助标准内，医保基金支付比例从60%提高到80%，个人自付20%。

建立居民医保大病医疗补充保险制度。按每人每年30元标准，从居民基本医疗保险基金中提取，建立居民医保大病不从保险基金，用于解决参保居民患重大疾病超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用问题。超过基本医疗保险封顶线以上6万元以内符合医保政策规定的医疗费用纳入居民医保大病医疗补充保险基金报销，报销比例为70%。

新生儿出生即可享受医保。新生儿在出生后三个月内办理城镇居民医保参保登记手续并按照规定缴费后，出生之日起，即可享受城镇居民医保相关待遇。

通过新政策的执行，完善了城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高慢性病、重特大疾病保障水平，进一步减轻了参保患者的个人负担，解决了新生儿医保盲点。

医保卡能给别人用吗?我不经常看病，所以医保卡攒的钱花不出去;父母经常需要看病却用不了我的医保卡，这个问题怎么解决?相信不少人有这样的疑问，医保的不段改革宗旨是使政策更贴近参保人的实际需要，广州医保卡新政出台，全家人有望共用一张医保卡。下面是具体内容：

广州医保个人账户将扩大使用范围

市民疑问：自己才三十多岁，一年到头可能也去不了一次医院，医保卡存下的钱很多，而父母医保卡上的钱却始终不够用，为什么医保卡不能全家通用呢?

市人保局副局长郑玉华表示，医保卡确实存在这样的情况，这是由于早期在出台医保政策时考虑到个人纵向积累和看病方便，因而设置了个人账户。随着广州市的医保已经进行到第八年，对个人账户部分扩大使用范围，将逐步施行。但这首先要符合国家的有关规定，还要有相关的制度保障。目前市人保局正在做这方面的工作，前不久出台的基本医疗保险门诊费用统筹办法就是解决这个问题的第一步，在个人账户中建立了门诊统筹。以后，医保卡将可做到一张卡全家用。

8月1日广州市实施城镇职工门诊统筹医疗待遇，规定每个参保人每月可享受门诊统筹最高300元的医疗费记账，郑玉华强调，300元是“封顶”的额度，并不是最低消费，市民还应根据自己的实际情况就医，否则会造成医保体系的巨大压力。

白血病将逐步纳入医保范围

市民疑问：3月18日，广东省劳动和社会保障厅出台了关于将五种疾病纳入医疗保险的通知，包括癫痫、白血病、白内障等，为何到现在还没有执行。

郑玉华说，实际上广州市此前早已开展相关的工作，就白血病而言，作为肿瘤的一种已纳入门诊的管理项目，白血病在治疗过程中有一部分关于干细胞移植的问题，例如抗排异的问题，该费用比较高，要考虑收支平衡，还需进行调研。

市民疑问：去年全市中小学生实行医保，目前部分参保学生已进入省内大学，但大学内没有医保。这部分学生可否继续交纳中学时期相应的医保费用，继续享受中学时医保待遇?

市人保局医保处处长张学文解释，这类学生转移了学校，是不同的财政保障范围的学校。省内正在出台实施细则，因此暂时还没有参保。延迟参保几个月的待遇从7月1日开始补齐，不影响待遇的享受。可以保留发票和病历，日后报销。

10月10日，记者从市人力资源和社会保障局获悉，市人社局在为群众“办实事、解难事”活动中推出转外就医范围覆盖全国、提高门诊大额疾病待遇标准、提高未成年人(大学生)六种重大疾病保障水平、新生儿免费参加城镇居民基本医疗保险等四项医保新政，惠及全市220万市民。

转外就医范围覆盖全国

医疗保险转外就医的城市由原来的京、津、沪三市扩大到全国各地。

根据规定，省内医疗机构因技术设备等原因不能满足参保人员就医需求的，除按原规定可转往北京、上海、天津基本医疗保险定点医疗机构就医外，也可转往其他省市基本医疗保险定点医疗机构就医。扩大转外就医城市范围后，我市参保人员转外就医可在全国任何一座城市的医疗保险定点医疗机构就医看病，极大地方便参保人员就医，减轻参保职工的负担。

提高门诊大额疾病待遇标准

城镇医疗保险门诊慢性疾病待遇标准由原来的只能享受一种扩大到两种以上。

参保人员患有两种以上太原市城镇基本医疗保险规定门诊大额疾病，经鉴定，可同时享受多种相应疾病门诊大额疾病待遇。此外，我市还再次提高门诊慢性病年度定额，将城镇居民基本医疗保险七种门诊特定病(肾功能衰竭后的血液透析、恶性肿瘤放疗和化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病、血友病)报销比例由原来的60%提高到75%。这一措施不仅大大减轻了参保人员的个人负担，有效缓解了医保基金支出压力，而且合理分配了参保患者就医趋向，让老百姓能得到更多的实惠。

提高未成年人(大学生)六种重大疾病保障水平

参加城镇居民基本医疗保险的未成年人(包括大学生)患有心脏先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损，先天性动脉导管未闭，先天性肺动脉瓣狭窄和儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的，按规定享受城镇居民医疗保险待遇后，城镇居民基本医疗保险还可给予二次补偿，报销比例合计达到基本医疗保险政策范围内医疗费用的80%。这一政策实施后，未成年人(大学生)六种重大疾病年度报销总额不受基本医疗保险和补充医疗保险保险最高支付限额限制。目前，我市有参保未成年人29.6万人、大学生27.4万人。

新生儿免费参加城镇居民基本医疗保险

市人社局出台的《关于新生儿参加我市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》规定，新生儿出生后，只要办理户籍并参保登记后，无需交费即可在全市任何一所居民医保定点医院，享受出生当年的居民医保住院实时报销，且新生儿参保前发生的住院费用可追溯报销，填补了新生儿出生到参保缴费的空档期，实现新生儿医保待遇的“无缝对接”。目前，我市已经有2027名新生儿参保人，772人次享受到医保待遇。

武汉市人力资源和社会保障局宣布，从11月1日起，该市城镇基本医疗保险的待遇水平将全面提高，新政几乎涵盖门诊统筹、住院报销比例、最高支付限额等医保全过程。

推荐 2011楚宝贝年终季生肖宝宝秀

武汉市医保中心负责人介绍，此次医保新政的核心内容可概括为“一增、两降、三提高”。“一增”，是生育费用纳入居民医保，可报销700元/次的生育住院费用。“两降”，是参保并享受低保待遇的残疾人住院，不设起付线，报销比例在现行政策基础上提高2%。“三提高”，包括三个方面：第一，居民医保门诊统筹报销额度，由每人每年30元提高到90元。第二，政策范围内的居民医保住院报销比例，在三级和二级医疗机构分别提高到60%、70%。第三，居民医保、职工医保年度最高支付限额分别提高到11万元、20万元。这样，加上30万元的大额医保，职工医保和居民医保的年度最高支付限额，将分别达到50万元和41万元。

新办法从11月1日起施行，不过，系统新增模块开发、调试、和医院结算系统对接等还需要时间，系统自动结算估计要到年底才能实现，此间发生的符合政策的费用可手工报销。

据介绍，截至8月底，武汉市城镇基本医疗保险的实际参保总人数达到517.79万人，参保覆盖率达到了95.57%，医保基金运行平稳，收支平衡，略有结余。

武汉医保新政 一增两降三提高

医保待遇与每个市民息息相关。昨日，武汉市人力资源和社会保障局医保处、武汉市医保中心负责人，详细解读了该市医保新政给参保人员带来的多重利好。

居民医保受益最大

此次医保新政，城镇居民医保的参保人员受益最大，门诊统筹、住院报销比例、最高支付限额和生育费用报销等均有亮点，具体为：

参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，300元及以下的费用，居民医保基金支付30%，也就是将居民医保门诊统筹报销额度由每人每年30元提高到每人每年90元。

参保居民起付标准以上、年度最高支付限额以下的住院医疗费用支付比例，在三级医疗机构住院由50%提高到60%，在二级医疗机构住院由65%提高到70%，在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的比例不变，仍为80%。

居民医保年度最高支付限额从10万元提高到11万元，达到上年度居民人均可支配收入的6倍。

参保居民符合国家计划生育政策规定的住院分娩(顺产、助娩产、剖宫产)医疗费用，最高可报销700元/次。门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行居民医保门诊报销规定。

职工医保最高支付限额翻番

城镇职工医保年度最高支付限额从10万元提高到20万元。职工医保在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例不变，仍分别为86%、89%、92%。

在一个保险年度内，参保职工住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症(慢性)疾病，符合职工医保规定的医疗费用在10万元以上、20万元及以下的部分，由城镇职工大额医疗保险基金和参保人员按现行城镇职工大额医疗保险政策规定分担。超过20万元的，继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。

武汉市职工医保和居民医保住院医疗费用政策范围内综合报销比例，分别达到75%和60%以上。

残疾人住院不设起付线

参加武汉市城镇基本医保并享受低保待遇的残疾人住院，有两项倾斜政策：一是不设起付标准;二是住院报销比例在现行政策基础上提高2%。符合国家和我省城镇基本医保有关规定的残疾人医疗康复项目，也将首次纳入医保报销范围。

享受低保待遇的残疾人身份，由武汉市民政局配合市残联负责认定，并由市残联按月向市人力资源和社会保障部门提供名单。

明年实现全市医保“一卡通”

武汉将继续扩大城镇基本医保覆盖面，重点抓好中小企业职工、灵活就业人员、农民工、低保对象、重度残疾人、大中小学生和学龄前儿童的参保工作。

符合中央财政补助政策的政策性关闭破产和依法破产的国有企业退休人员，2010年内将全部纳入职工医保范围。加上此前制定的政策，武汉市将实现各类人员参保都有政策渠道。

目前武汉市已实现中心城区医保“一卡通”，职工医保、居民医保已实现医疗费用即时结算。该市明年将实现全市医保“一卡通”，到2011年底之前基本实现城镇基本医疗保险市级统筹。

部分癌症等有望按病种付费

除现有的统账结合的结算方式外，武汉市还将探索城镇基本医保按人头付费、按病种付费、总额预付等结算方式，并拟从卫生部颁布的112种病种中，选择30种临床路径明确的疾病，开展按病种付费试点。

据透露，目前白内障等5个眼科病种已实行按病种付费，下一步，部分癌症、尿毒症、白血病等一些常见疾病种类，也有望纳入试点。

实行按病种付费后，患者只需按照病种价格一次性交纳医疗费用即可，将遏制过度医疗，缓解“看病贵”。

让150万城镇居民受益的哈尔滨市城镇居民基本医疗保险应做到应保尽保，然而目前仅仅2.5%的参保比例令有关部门始料不及。没有医保时天天盼着医保，有了医保为什么不来参保?有关部门在接受记者采访时说，盼医保的都是急需医保的，但是没有大众参保，哪来的统筹基金回报?

参保主体结构有点“偏”

记者从医保部门了解到，截止到11月20日，全市300多个社保工作站共有3.8万人参加哈尔滨市城镇居民基本医疗保险。其中老弱病残贫的人数占已参保人数的60%以上。而本应是参保中坚力量的18岁至60岁劳动年龄段的人群却少之又少。这将给医保基金的支撑力带来不小的压力。

记者从各社区里的社保工作站了解到，自从医保新政策实行以来，每天到工作站要求参保的人员中以老人、低保、重残、大病者居多。医保新政实行以来，道里区经纬东段社区共有68个人参保，其中60岁以上的有20人、残疾人6人、低保户14人、无业大学生10人、0岁至3岁儿童18人。据该社区社保工作站的张主任介绍，老年人和低保户是参保较多的人群，而青壮年一般都不愿参保。社区居民刘伟明两年前大学毕业，现在一家私企上班，虽然单位没有给他缴医疗保险，但他自己也不想参保城镇居民基本医疗保险。他对记者说：“我和公司签了3年合同，合同就要到期了，我也正准备换个单位，没准新单位能给我保职工医疗保险。即便是不给保，我年轻力壮，很少生病，交270元保一年，医院门诊不能用、药店买药不能用，对我来说没必要。”

在道里区联升地下开精品屋的陈先生对于新推行的城镇居民基本医疗保险也不太感兴趣。他说：“我没有工作单位，一直是自己做生意，所以比较重视医疗保险。2002年我在“中国人寿”买了一份“康宁险”，保10种大病和意外伤害。所以现在参不参保这个城镇居民基本医疗保险没什么用。”像陈先生这样有稳定收入的中年人，一般都会为自己上一份商业保险，所以对新推行的医保都不积极。还有部分五六十岁的退休人员，虽然原单位没给办职工医疗保险，但对于新出台的居民医保也持观望态度。

参加社保是一种社会责任

众所周知，参加了城镇居民基本医疗保险之后，住院的医疗费用，医保统筹的部分就会自动由医保基金中支出，一个城市的医保基金的建立和基金的支撑力强弱直接决定了参保人在生病需求之时所能得到的回报力度。

据哈尔滨市医保中心工作人员介绍，不论是医保还是其他的社会保险，首先必须达到一定的覆盖范围才能够实现社会互助共济，在较大范围内统一筹集基金，分散风险。按现在哈尔滨市“全民医保”的政策，年龄满28天以上的城镇居民都在医保新政策的参保范围内，如果新增的近150万人群能够达到应保尽保，哈尔滨市的医保基金将会增加3.7亿元。有了这样一个可观的基数，那么回馈给百姓的医疗统筹金就会有充分的保证。记者从哈尔滨市社保局医疗保险处了解到，正常人群的总体发病率在3%左右，也就是说基本医疗保险是97%的无病健康参保市民，在用自己每年缴纳的保险金来帮助少数的生病市民。这也就是个人每年只需要缴纳270元，就可以享受医保统筹基金一年3.5万元支付金额的道理。

“现在市民买一辆新车，可能还没落牌照，就会积极地给新车上一份保险，来转移车辆刮碰、肇事和丢失造成的经济损失，据统计车险的投保比率已近100%。但是市民对自己的身体健康的关注还不及对爱车的关注，风险意识明显不强。相当一部分人认为自己年轻、身体好，短时期内用不上医疗保险，参保就是白交钱，很可能用不上。按照哈尔滨市城镇居民基本医疗保险的相关规定，今年12月20日之前参保，从明年1月1日起就可以享受相关待遇。而错过之后，当年参保要下一年才能获得医保待遇，疾病是无法预测的，用时再保的观念显然是不可行的。”市医保处调研员赵阿英说：“另外，作为一个社会保险的参与者，还应该有一份社会责任，互助共济就不能只单单地想到自己用不用得上，保了能不能‘回本’，只有大多数人都参保，才能共同救济少数的病患。设想如果都只是病了希望得到救助时才参保，那么支出的比收缴的多，统筹基金哪里来，基本医疗保险也就不会存在了。”

居民基本医保回馈前景广阔

据了解，最初哈尔滨市的城镇职工基本医疗保险刚刚建立之时，由于参保人数不多，医保基金支撑力不强，回报给参保的待遇就相对较低。比如一个心脏支架的手术，医保统筹才给报销2.6万元，而随着几年来的发展和经营，基金支撑能力逐渐增强，心脏支架手术的医保统筹已达到4万余元。城镇居民基本医疗保险也是如此，随着参保市民的增加、“基金底座”的丰厚，回报力度也会逐惭增加。现在有一些市民对“将门诊就医费纳入医保范畴”的呼声很高，特别是一些心脑血管疾病患者，很多人需要定期点滴。这种点滴在门诊就可以完成，但是由于门诊治疗费用不在医保范畴内，很多人为此而选择住院，不但自己麻烦，也增加医院的负担。据了解，随着医保统筹基金支撑力增强，这种呼声已经在医保管理部门的考虑范畴之内。“由医保基金出资建立真正的‘平民医院’，医院经营绝对是零利润，所有开支由医保统筹基金来支付。这样的做法在其他城市也已经有试点了，只要医保基金逐渐丰厚，哈尔滨市同样也可以开展相关的业务。”赵阿英说。

据介绍，对于医保参与者的待遇，是需要医保部门随时调整的，而调整的参照就是基金的支撑力和抗风险能力，这也是政府希望划入范畴内的市民能够应保尽保的原因。

■大病一定要去大医院

■中小病症可到二级以下小医院

■有些病种专科医院有特长

记者 刘海玲 实习生 韩磊 通讯员 马春鹏 时俊峰 摄影报道

本月，我市对医疗保险制度进行了重大调整，记者走进市区几家医院实地探访，告诉你