黑龙江大病补贴政策及大病医疗保险报销范围比例

近年来，随着医疗保障体系的不断健全完善，医疗救助和城乡居民大病保险）在保障困难群众基本医疗权益方面发挥了重要的基础性作用。为进一步加强两项制度的衔接，充分发挥制度效能，现就贯彻落实民政部等六部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）有关要求通知如下：

一、切实加强保障对象衔接

（一）全面落实困难群众参加城乡居民基本医疗保险政策。各地民政、人社、财政、扶贫等部门要全面落实资助困难群众参保政策，确保其纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险范围。各地要根据本地区医疗救助资金筹集情况、城乡居民基本医疗保险缴费标准以及个人承担能力等因素确定资助额度，对于特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助;对于城乡低保对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予60%的定额资助,有条件的地方可进一进提高资助比例。各地民政部门、财政部门加强建档立卡贫困人口参保工作，依托同级扶贫部门提供的贫困人口数据，加强同人社部门的工作衔接，确保建档立卡贫困人口参保全覆盖。对按规定纳入定额资助范围的人员，要做好参保动员工作，加大保费征缴力度，提高参保意愿，可由其先行全额缴纳参保费用，相关部门再将资助资金支付本人，确保人费对应、足额缴纳、及时参保。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，民政部门仅资助参加城乡居民基本医疗保险。

（二）进一步扩大重特大疾病医疗救助对象范围。各地要贯彻落实《关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》（黑民发〔2016〕48号），对经城乡居民基本医疗保险、大病保险以及其他补充保险报销后仍有困难的城乡低保对象、特困供养人员（以下统称重点救助对象）、建档立卡贫困人口和低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下统称低收入救助对象），以及因病致贫家庭中的重特大疾病患者（以下统称为因病致贫家庭重病患者）等困难群众实施重特大疾病医疗救助。各市、县民政部门要依托黑龙江省社会救助家庭经济状况核对机制，精确认定救助对象，及时落实救助政策。因病致贫家庭重病患者、低收入救助对象认定标准参照《关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》（黑民发〔2016〕48号）和《黑龙江省申请社会救助居民家庭经济状况核对和认定暂行办法》（黑政办发〔2016〕74号）执行。

二、切实加强支付政策衔接

（三）落实大病保险倾斜性支付政策。各地要全面落实城乡居民大病保险向重点救助对象、低收入救助对象倾斜的相关政策：大病保险起付线比普通患者降低50%、报销比例在原基础上增加5个百分点。建档立卡贫困人口执行脱贫攻坚期的大病保险倾斜政策。各地医保部门要根据大病患者需求，筹资能力等实际，合理确定大病保险合规医疗费用范围，要将对困难群众的倾斜照顾措施纳入大病保险实施方案，通过招投标等方式，与承办机构签订合同，确保部署实施。

（四）着力提高重特大疾病医疗救助水平。各地要合理调整医疗救助资金支出结构，稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。可参照当地城乡居民大病保险起付线设定重特大疾病起付线,并综合救助家庭经济状况、自负医疗费用、当地医疗救助筹资情况等因素，合理确定救助比例和年度最高救助限额。建立健全分类分段的梯度救助模式，重点救助对象救助水平要高于其他救助对象，低收入救助对象救助水平要高于因病致贫救助对象，同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。对患有重特大疾病的救助对象在县域内定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，对经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内对特困供养人员按100%、城乡低保对象按不低于70%，建档立卡贫困人口在内的其他救助对象按不低于50%的救助比例给予救助，单病种年度最高救助限额不低于3万元。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，原则上经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。合规医疗费用范围应参照黑龙江省人力资源和社会保障厅制定的《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》的相关规定确定，并做好与城乡居民基本医疗保险按病种付费改革衔接。有条件的地方可探索对困难群众合规医疗费用之外的合理必要性支出按照一定比例给予救助，进一步提高大病保障水平。

各地要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，鼓励各地慈善组织建立扶贫救助基金，以面向社会募捐等方式，积极筹措资金，对经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类补充保险以及医疗救助等报销后的个人医疗费用自负仍然有困难的，通过慈善以及社会力量参与救助等方式，最大限度减轻个人医疗费用负担。

（五）实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费。各地要针对重点救助对象、建档立卡贫困人口、低收入救助对象等困难群众，全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。依托定点医疗机构服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算，定点医疗机构先行垫付，再由各相关部门按规定与定点医疗机构结算，应由困难群众个人支付的医疗费用，由本人在出院时与定点医疗机构结算。跨年度住院的困难群众，医疗救助按出院日期以及享受年度医保待遇的时间施救。鼓励有条件的地方建立市级和省级行政区域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

三、切实加强经办服务衔接

（六）规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，在城乡居民基本医疗保险、大病保险、其他补充保险报销完成之后实施医疗救助，并准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数；原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险以及各类补充保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。对于年度仅开展一次大病保险报销的地区，可结合本地医疗机构垫付能力、城乡居民基本医疗保险、大病保险与医疗机构结算方式，由定点医疗机构先行垫付，医疗救助资金于大病保险结算后结算。

（七）加强医疗保障信息共享。各地要加快推进城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，努力实现资源协调、信息共享、结算同步。积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为困难群众跨地域看病就医费用结算提供便利。大病保险承办机构要加强与城乡居民基本医疗保险、医疗救助、扶贫等部门的协作，及时、全面、准确提供救助对象大病保险理赔相关信息，提供“一站式”即时同步结算服务。民政部门要积极搭建慈善救助信息平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。

四、加强监督管理衔接

（八）强化服务运行监管。医疗救助定点医疗机构原则上为医保部门确定的定点医疗机构，实行协议管理。各级民政部门负责与符合条件的医疗定点机构签订医疗救助定点服务协议，明确双方的责任、权利和义务。省内医疗救助定点医院的名单每年由各级民政部门统一向社会发布。各地各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。人力资源和社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。

（九）做好绩效评价工作。省级建立健全医疗救助工作绩效评价机制，将医疗救助开展情况纳入社会救助绩效评价体系，并做好绩效评价结果的应用。对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导，按规定予以通报批评。民政厅将会同相关部门采取“两随机、一公开”的方式对各地工作开展情况实地抽查。

各地各有关部门要各司其职，通力合作，要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点，妥善衔接好本地区医疗救助和城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康扶贫等政策，进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施，确保制度稳健运行和可持续发展。各地各有关部门要利用各种宣传媒体加大政策宣传和舆论引导的力度，及时准确解读政策，积极稳妥回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造良好氛围。原医疗救助和重特大疾病救助制度与本意见规定不一致的，以本意见为准。