荆门大病医保报销比例范围新规定,荆门大病救助政策条例【全文】

为进一步做好城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）、《市人民政府办公室关于印发荆门市城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（荆政办发〔2013〕9号）要求，结合实际，现将有关事项通知如下。

一、统一政策标准

自1月1日起，全市大病保险按照以下政策执行。

（一）保障范围。大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保人员患病住院、定点门诊就医以及特殊慢性病门诊治疗所发生的医疗费用，经城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）按规定支付后，个人年度累计负担政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险按一定比例再给予支付。

(二）筹资标准。大病保险筹资标准分别按城镇居民医保和新农合上年度人均筹资标准的6%确定。

（三）起付标准。2016-2018年，大病保险起付标准为1.2万元。其中，属于精准扶贫精准脱贫政策覆盖范围内的10个贫困乡镇、210个贫困村的参合贫困人员，其大病保险起付标准为5000元。

（四）支付比例。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额实行累计计算、分段支付、按次结算。累计金额在1.2万以上3万元（含）以下部分支付55%，3万元以上10万元（含）以下部分支付65%，10万元以上部分支付75%。其中，新农合参合人员年度最高支付限额为30万元。一个保险年度内，每名参保参合患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的民政部门医疗救助金额。

二、优化服务管理

（一）参保登记。城乡居民参加城镇居民医保或新农合，即同步参加大病保险，由经办机构集中向承办机构办理大病保险参保登记，个人不缴纳大病保险费。

（二）资金筹集。大病保险资金从城镇居民医保或新农合基金中划拨，实行市级统筹，统一核算盈亏。各县（市、区）按照每年初确定的年度筹资规模，于当年3月底前足额将大病保险资金上解到市大病保险基金账户，由市人社、卫计部门会同财政部门按照合同约定及时拨付给大病保险承办机构。大病保险基金实行统收统支、专账管理、独立核算。

建立大病保险资金风险分担与结余激励机制，切实强化县（市、区）筹集大病保险资金，实施大病保险运行监管的主体责任。对因政策性因素导致当年大病保险资金透支的地区，扣除承办机构按合同约定分摊的透支金额后，剩余部分由其按比例分担，其中，剩余部分透支金额占保费总额20%以内的，分担50%；剩余部分透支金额占保费总额20%以上的，分担80%。对当年大病保险资金结余的地区，按结余金额的一定比例抵减其下年度上解的保费，其中，结余金额占保费总额20%以内的，结余金额的50%抵减下年度上解的保费；结余金额占保费总额20%以上的，结余金额的80%抵减下年度上解的保费。

（三）费用结算。城镇居民医保和新农合信息管理系统与大病保险实时联接，参保人员发生的医疗费用，实行基本医保和大病保险“一单同步”结算。

加强大病保险与基本医保衔接，对定点医疗机构实行预付制，并发挥机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算；建立专业队伍，配合基本医保经办机构对医疗服务行为实施监管，开展意外伤害调查，控制医疗费用。加强大病保险与医疗救助衔接，努力实现大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。建立大病信息通报制度，实行大病保险、基本医保、医疗救助、医疗机构信息共享。

三、规范承办服务

（一）招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，每3年为一个承办合同期。市人社、卫计部门分别根据确定的大病保险起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等规定，制定承办商业保险机构招标文件，公开统一招标承办商业保险机构。中标商业保险机构必须具备鄂政办发〔2015〕79号、荆政办发〔2013〕9号文件规定的基本条件。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。12月31日前完成2016?2018年承办商业保险机构招投标工作。

（二）规范招投标与合同管理。招投标完成后，由市人社、卫计部门按全省统一的合同范本与中标商业保险机构分别签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同期限为3年。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人权益的，解除合同并依法追究责任。

（三）建立收支结余和政策性亏损动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内（具体根据招标确定）。超过合同约定的部分全部返还大病保险基金。因城镇居民医保、新农合或大病保险政策调整等政策性因素导致大病保险基金亏损的，由城镇居民医保或新农合基金与承办商业保险机构分摊，具体分摊比例经公开招投标确定并在保险合同中明确。非政策性因素导致大病保险基金亏损的，由承办商业保险机构全额承担。

四、明确工作职责

市人社、卫计部门作为招标方，要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，建立保证金制度，在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，对考核不合格的予以扣减，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平；市保险行业协会要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为；市财政部门要会同相关部门制定利用城镇居民医保和新农合基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，并强化基金管理；市审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计；商业保险机构要对承办大病保险收取的保费实行单独核算，专账管理，每季度将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市人社、卫计及财政部门，定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

本通知未涉及的内容，按鄂政办发〔2015〕79号及荆政办发〔2013〕9号文件相关规定执行。