长治大病医保报销比例范围新规定,长治大病救助政策条例【全文】

各乡镇人民政府、街道办事处、老顶山旅游开发管理中心，区直相关单位：

为全面落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号），根据《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（晋政办发〔2015〕98号）和《长治市人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（长政办发〔2016〕40号）文件精神，促进我区医疗救助工作深入健康发展，进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，结合我区实际，提出以下实施意见。?

一、科学确定医疗救助对象?

医疗救助对象分重点救助对象和其他救助对象。

重点救助对象包括：城乡低保对象、特困供养人员和在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象。

其他救助对象包括：低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入对象），以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和区民政部门认定的因医疗费用支出较大、超过家庭承受能力、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭人员（以下统称困难对象）。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

城乡低收入对象认定标准暂定为：上年度家庭月人均收入高于城乡低保标准但不达城乡低保标准2倍者，且家庭财产状况符合本区城乡居民最低生活保障家庭认定标准的城乡居民家庭成员。

城乡特殊困难对象认定标准暂定为：按照其家庭年收入减当年医疗费自付费用的支出后不达低收入对象年收入标准者。

其他救助对象申请医疗救助时必须先有居住地的乡镇人民政府、街道办事处按以上标准参照城乡低保认定办法认定。

二、进一步明确医疗救助形式?

（一）资助参保、参合。资助困难对象参保、参合，按照市民政局、财政局、人力资源和社会保障局印发的《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险工作的通知》（长民发[2014]45号）和市民政局、卫生计生委《关于做好度低保、五保对象参加新型农村合作医疗保险工作的通知》（长民发[2015]66号）执行，要确保重点救助对象全部参保、参合。

在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象参合或医疗救助，按照优抚对象医疗救助政策执行。

（二）规范门诊救助。重点救助对象身患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗的，给予定期定额门诊救助，门诊救助每人每年只能享受一次。门诊救助的最高救助限额由区民政局根据救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定、原则上不高于5000元。?

（三）完善住院救助。重点救助对象住院救助时，不分病种、不设起付线。在本辖区定点医疗机构住院治疗的，全部实行“一站式”即时结算。在本辖区定点医疗机构之外住院治疗的，城乡低保对象个人负担的合规医疗费按不低于70%的比例给予救助，年度最高救助金原则上不高于30000元。农村五保对象个人负担的合规医疗费用全额救助。

（四）开展大病关怀救助。重点救助对象身患恶性肿瘤、尿毒症等重特大疾病，病情处于晚期，当年未发生医疗费用或未实施其他方式医疗救助，可给予一次性的大病关怀救助，原则上不超过5000元。

（五）探索其他形式的救助。各相关部门要调动社会各方面的力量参与医疗救助工作，充分利用整合慈善、捐赠等方面的资源，逐步建立完善慈善援助、爱心捐助等制度，进一步减轻城乡困难群众的医疗费用负担。鼓励商业保险机构在承办大病保险的基础上，按有关规定参与重特大疾病医疗救助的经办，为救助对象提供及时救助服务。?

三、全面开展重特大疾病医疗救助?

重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容。重点救助对象的医疗救助，包括重特大疾病医疗救助，均按上述方式进行救助。其他对象如患以下病种，进行重特大疾病医疗救助。

（一）确定重特大疾病病种。重特大疾病病种目前确定为24类：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄等。在开展以上24类重特大疾病医疗救助的基础上,也可以参照当地基本医疗保险、城乡居民大病保险有关规定，逐步扩大重特大疾病医疗救助病种范围，减轻困难群众医疗费用负担。

（二）救助标准。对重点救助对象应当全面取消救助门槛。经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，个人负担的合规医疗费用，按以上规定给予医疗救助。对低收入、困难对象的重病患者分别设置10000元和20000元的起付线，对起付线以上的自负费用分别按不高于60%和40%比例给予救助。具体救助标准由区民政部门根据患者家庭经济条件和当年医疗救助资金筹资情况综合考虑确定。对不达救助起付线，家庭又确实困难的对象，可按临时救助形式，由各乡、镇、街道办事处进行乡级临时救助。

所有救助对象年累计救助总额原则上不能超过30000元。

四、规范医疗救助申请、审核、审批、发放程序?

申请审核

1.重点救助对象在辖区定点医疗机构外住院治疗的，直接到区民政部门申请，也可就近到居住地的乡镇人民政府、街道办事处的民政服务中心申请。

2.其他救助对象的重特大病患者，在定点医疗机构住院治疗出院时，先由本人结清相关费用。经医保、新农合、大病保险报销后，再向居住地的所在地乡、镇人民政府（街道办事处）提出申请。乡镇人民政府（街道办事处）要随时受理，按程序审核认定符合条件后，即时申报。

审批：区民政部门对符合条件的，按照有关规定核定金额实施救助，并按照不低于30%的比例入户抽查。

发放：区民政局审批后将审批的名单及金额报请财政局审核，财政局审核后将救助资金从“城乡医疗救助基金”划入指定银行，由救助对象本人持身份证到指定银行开户，再由指定银行把救助金划入救助对象本人账户。区民政局要通过入户抽查或电话询问等方式对发放情况进行核查。

“一站式”即时结算程序：“一站式”即时结算只限重点救助对象。患者只需提供本人身份证、医保证、有效期的低保证、五保证等，在定点医疗机构“一站式”服务窗口登记备案，并开具诊断证明和住院证后，到区民政局办理接洽手续，并将相关手续交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治。出院时，农村五保对象患者自需付不予补偿费用，合规费用经新农合补偿后，剩余费用为医疗救助费用，先由定点医疗机构先行垫付。城乡低保对象对个人负担的合规医疗费用，经城镇居民医保或新农合补偿后，剩余部分的70%为医疗救助费用，先由定点医疗机构先行垫付，患者只需付不予补偿（报销）费用和剩余部分的30%。定点医疗机构应及时将出院病人入院证、出院证、诊断证明、身份证复印件、低保证复印件、五保证复印件、民政局接洽函原件、医保报销或新农合补偿原件等登记建档保存，经医疗救助经办机构进行审核后，经办机构应按时足额拨付救助资金。

五、健全工作机制?

（一）健全筹资机制。财政部门要合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。民政部门应根据年度资金筹集情况和救助情况及时调整救助方案，提高资金使用效益。医疗救助基金累计结余一般不超过当年筹集基金总额的15%。?

（二）健全“一站式”即时结算机制。加快推进信息化建设，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。积极探索重特大疾病医疗救助异地就医结算办法。

（三）健全救助服务监管机制。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务。对违反合作协议，不按规定用药、诊疗、不按规定提供医疗救助服务的，所发生的费用，医疗救助基金不予结算，并要终止合作协议，依法追究责任。

（四）健全社会力量参与的衔接机制。加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，支持、引导社会力量积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助。搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利。救助管理部门要帮助困难群众寻求慈善帮扶,减轻他们的医疗负担、缓解身心压力。

六、工作要求?

（一）加强组织领导。各有关部门要充分认识完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作的重要性，加强组织领导，细化政策措施。

（二）落实部门职责。各乡镇人民政府（街道办事处）要本着为民、利民、便民原则，严格规范申请、审核程序，认真做好救助对象身份认定工作，对申请对象是否符合救助条件负责。区民政局要充分发挥医疗救助救急难作用，加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门的协调配合，做好医疗救助政策的制定和组织实施工作，抓好各项救助政策的落实，积极推进医疗救助信息化建设；财政部门要积极筹措医疗救助资金，及时复核民政部门提出的救助资金支付计划，按时下拨救助资金，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查；人力资源社会保障部门要做好困难群众参加城镇基本医疗保险的服务管理工作，加强与相关保障制度的衔接，按规定支付医疗费用；卫生计生部门要加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，落实救助对象的有关优惠减免政策，积极配合做好新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接，定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，引导救助对象合理就医；保险监管部门要做好困难群众大病保险的监管工作，指导督促相关商业保险机构做好与相关保障制度的衔接，让困难群众得到更多实惠。?

（三）搞好制度衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，落实好各部门之间的职责。要加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的联动，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。