威海居民医疗保险新政策问答

　　11月29日，市政府出台了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自1月1日起，在全市全面实施居民基本医疗保险制度。日前，威海市人力资源和社会保障局局长刘勤显就居民基本医疗保险有关问题接受了本报记者的采访。

　　问 刘局长，请你简要介绍一下居民医疗保险制度实施的背景好吗?

　　答 好的。我市分别于2004年和2008年先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，经过多年的探索，城乡居民参保人数快速增长，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高。但随着全市经济社会的发展，城乡二元结构逐步破除，两套医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散等问题日益突出，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。

　　党的十八大报告提出了统筹推进城乡社会保障体系建设的要求，十八届三中全会进一步明确提出“整合城乡居民基本养老制度、基本医疗制度”的任务。顺应*、国务院的部署要求，顺应市委、市政府市域一体化的发展战略，顺应人民群众的期盼和呼声，市委、市政府果断决策，在省内继东营试点之后，率先出台了新的居民基本医疗保险制度，实行由人力资源社会保障部门统一管理、经办城乡居民基本医疗保险的新体制。新制度作为新农合与城镇居民医保制度的升级版，居民医保待遇得到大幅提高，是市委、市政府为老百姓办的又一件实事、好事。

问 哪些人可以参加居民基本医疗保险?

　　答 我市行政区域内未参加职工基本医疗保险的人员都可以参加居民基本医疗保险，具体分三种：一是一般居民，为具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民;二是未成年居民，为城乡托幼机构在册儿童、中小学(含中等职业学校、技校)在校学生和其他具有本市户籍的未满18周岁居民;三是高校学生，为驻威普通高校、高职院校全日制在校学生。

问 居民个人参保的标准是多少，政府怎样补助?

　　答 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。居民个人缴费设一档和二档两个档次。一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。

　　一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应档次的医保待遇。未成年居民和高校学生统一按一档缴费，享受二档缴费的报销待遇。政府补助为每人每年330元。

　　城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费，各级政府按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分补助。

问 村(居)或单位可以资助个人缴费吗?

　　答 鼓励村(居)委会对本村(居)民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。

问 居民参保缴费在哪儿办理，需要提供哪些资料?

　　答 我把一般居民和未入学的未成年居民与在校学生参保缴费分开介绍：

　　一是一般居民和未入学的未成年居民在集中参保缴费期内，携带户口簿、身份证、医疗保险费到指定地点，核对《基础信息表》上的本人信息，选择缴费档次，缴费后在《基础信息表》上签字确认。

　　属于首次参保的，需提供户口簿及身份证原件和复印件，交工作人员审核无误后，再在《基础信息表》上填好本人信息，选择缴费档次，缴费后签字确认。其中属于未入学的未成年居民，需携带户口簿或身份证原件及复印件、近期正面免冠1寸彩色照片1张(新生儿还需同时携出生证明原件和复印件)。

　　居民参保缴费后，按村(居)委会通知到指定地点，核对《公示表》上的本人信息，按村(居)委会通知到指定地点领取社保卡或医保证。

　　二是在校学生在集中参保缴费期内缴纳下年度全年的医疗保险费。首次参保或中断缴费的，应同时补齐当年剩余月份的保费，自参保当月起享受医疗保险待遇;中小学及高校毕业生缴纳下一年度保费时，可以缴纳全年的，也可只缴纳下一学期的，按规定享受相应的医疗保险待遇。

　　在集中参保缴费期内，学生或家长携学生户口簿或身份证(外籍学生携护照)、医疗保险费到学校，核对《基础信息表》上的本人信息，缴费后在《基础信息表》上签字确认。

　　属于首次参保的，携学生户口簿或身份证(护照)、近期正面免冠1寸彩色照片1张(大学生除外)、医疗保险费，在《基础信息表》上填好信息，缴费后签字确认。

　　学生或家长按学校通知到指定地点，核对《公示表》上的信息，按规定领取医保证。

　　问 居住地与户籍地不一致的居民怎样参保?

　　答 居民户籍地与居住地不一致的，属于荣成、文登、乳山三市户籍的，需要到户籍地的村(居)委会，按规定程序参保缴费;属于威海市区户籍的，到户籍地或居住地村(居)委会按规定程序参保缴费。

　　问 集中参保缴费期是怎样规定的，缴费档次能不能更改?

　　答 居民参加基本医疗保险应当按年度足额缴费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。个人缴费档次一经确定，年内不予变更。超过集中参保缴费期参保缴费的，不论是学生还是其他居民均需到户籍地所在的社保所或经办机构，按规定程序参保缴费。并且需缴纳包括政府补助在内的全额基本医疗保险费。

问 超过集中缴费期参保对个人有哪些影响?

　　答 超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费(80元或230元+330元)，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用无法报销。

问 什么情况下会终止医保关系?

　　答 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者身故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还，已缴费年度内可继续享受居民基本医疗保险待遇。

　　问 发生迁移户籍等信息变更怎样处理?

　　答 三种情况：一是变更基础信息。参保居民参保后变更姓名、身份证号、联系电话等基础信息时，持户口簿、新身份证、社保卡(医保证)到参保地社保所或经办机构办理，其中未成年居民还需携近期正面免冠1寸彩色照片1张。二是在威海市行政区域内跨市区迁移户籍。持户口簿、身份证、社保卡(医保证)到原参保地社保所或经办机构办理医疗保险关系终止手续，再持户口簿、身份证、社保卡到新参保地社保所或经办机构办理参保登记。三是终止医保关系。参保居民因户籍迁离威海市行政区域、参加职工基本医疗保险、病故等原因需要办理医保关系终止手续的，持身份证、社保卡(医保证)到参保地社保所或经办机构。

问 社保卡和医保证怎样换领、补办?

　　答 参保居民社保卡和医保证损坏或遗失的，要及时办理换领、补办手续。换领、补办医保证时，携户口簿或身份证、近期正面免冠1寸彩色照片1张到参保地社保所或经办机构办理。

　　按照《威海市社会保障卡管理办法》(威劳发〔2015〕63号)规定，社会保障卡遗失的既要到银行挂失(工本费30元)，又要到经办机构(或参保地社保所)挂失，三个月后补发。参保人因保管或使用社会保障卡不当造成的损失责任自负。

问 居民住院医疗费用报销的起付标准是多少?

　　答 医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。

问 居民住院医疗费用报销比例和最高支付限额是怎样规定的?

　　答 一个自然年度内，参保人员在定点医院发生的住院医疗费用，医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。

　　参保人员按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元;报销比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。

　　参保人员按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元;住院医疗费用超过起付标准至4万元(含4万元)部分，报销比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%;超过4万元至年度最高支付限额部分，报销比例均为70%。

　　参保人员在本市行政区域外因急、危症就医或者转外就医发生的住院医疗费用，需先由个人负担10%，剩余部分按三级医院的标准报销。

　　未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗保险待遇，其中患有先天性心脏病、白血病、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的，年度最高支付限额为50万元。