宿迁新型农村合作医疗管理办法

　　为进一步提高农村居民基本医疗保障水平，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》和省卫生厅、财政厅、民政厅、农业委员会、中医药局《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》，结合宿迁实际，制定《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》(以下简称《办法》)。

　　一、基本原则和工作目标

　　基本原则：基金筹集实行个人缴费、社会资助、政府扶持;基金管理实行市区(包括宿豫区、宿城区、宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏宿工业园区)统筹和县统筹;基金使用实行以收定支、收支平衡、略有结余;运作过程坚持公开、公平、公正。

　　工作目标：新型农村合作医疗的人口覆盖率达98%以上，其中救助对象人口覆盖率达100%;基金年度结余率控制在10%以内，累计结余率控制在20%以内。

　　二、参合对象

　　参合对象为我市范围内的所有农村居民(包括乡镇中没有享受城镇职工和城镇居民医保的居民)。实行以户为单位，全员参合。

　　三、筹资标准

　　新型农村合作医疗筹资水平为每人每年150元，其中参合人员每人每年缴费30元，各县(区)在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，由县(区)财政按参合人员每人每年150元标准配齐。低保户、五保户、特困户自筹部分由县(区)民政部门在医疗救助基金中全额划转。

　　四、就医及转诊

　　(一)全市所有一级及以上医疗机构，遵守新型农村合作医疗管理规定，经市、县卫生行政部门批准并与市、县合管办签订服务协议的，均可作为市、县新型农村合作医疗服务机构。具备条件地区的门诊部、社区卫生服务站、村卫生室，经市、县卫生行政部门批准，可以开展新型农村合作医疗门诊补偿试点。市区所有参合人员可在市区所有参合医疗机构中自主择医;县参合人员可在所在县内所有参合医疗机构自主择医，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊或向上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)转诊。

　　县(区)参合人员需转诊市外治疗的，须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院(特指心血管和骨科疾病)出具书面证明，并经市合管办审核同意后方可转往市外省级以上医疗机构就医。

　　(二)危、急、重病人可先转诊，3个工作日内补办手续;转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理。

　　五、补偿范围及标准

　　(一)新型农村合作医疗费用的补偿分定额补偿和按比例补偿。

　　(二)在一级及以上医疗机构就诊，用药范围依据《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(修订版)》执行;在门诊部、社区卫生服务站、村卫生室就诊，用药范围依据《江苏省乡村医生基本用药目录(修订)》执行。

　　(三)门诊补偿标准。乡(镇)参合医疗机构以及经市、县(区)卫生局批准试点的门诊部、社区卫生服务站、村卫生室门诊药费按30%比例补偿，其中门诊部、社区卫生服务站、村卫生室门诊药费每人每年补偿最高限额30元。其它市内外医疗机构门诊就医费用不予补偿。

　　(四)住院补偿标准。在一级医院、二级医院、市内三级医院、市外省级以上医院住院起报点分别是0元、200元、500元、1000元，补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即：500元以内部分补偿30%，501—10000元以内部分补偿70%;10001-30000元部分补偿75%;30001元以上部分补偿80%。

　　参合人员在各级参合医疗机构住院的，按照以上分段按比例补偿。其中一级医院按应补标准的100%执行，二级医院按应补标准的90%执行，市内三级医院按应补标准的80%执行，市外省级以上医院按应补标准的65%执行。参合人员如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。

　　(五)门诊特殊病种。参合人员患肾病综合症、慢性乙肝合并肝硬化、再生障碍性贫血，在本市内就医没有住院而发生的医药费用，按照70%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为20000元;参合人员患恶性肿瘤、尿毒症，在本市内就医没有住院而发生的医药费用，按照70%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额为30000元;参合人员患糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型)，经二级及以上医疗机构确诊，所发生的降血糖门诊医药费用按照60%的补偿标准每季度集中补偿一次，每人每年补偿限额1000元。以上门诊特殊病种在市外医疗机构门诊就医的，不予补偿。

　　沭阳县、泗阳县、泗洪县由县合管办依据患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿，市区参合人员门诊特殊病种费用由市区参合医疗机构依据二级及以上医疗机构出具的患者病历记录和实际发生费用情况进行补偿。

　　(六)孕产妇住院分娩按本《办法》规定分段按比例补偿。孕期到医疗保健机构建卡并进行产前检查的孕产妇，在开展助产技术服务、取得《母婴保健技术服务执业许可证》、实行住院分娩限价的医疗保健机构住院分娩达3天以上的，在享受农村孕产妇住院分娩补助之后，补偿所得不足300元的，按定额300元补偿。产前筛查每例补偿40元。当年出生的新生儿如发生医药费用可挂靠其母亲名下申请补偿。

　　(七)全市传染病人住院费用按现行规定标准补偿后，对病人自费住院费用再补偿50%。市区传染病住院病人由市传染病防治中心统一集中收治，按规定补偿。市区其它医疗机构不得收治传染病住院病人。

　　(八)补偿封顶线。新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿限额为12万元。其中，住院费用为9万元、门诊费用为3万元。

　　(九)将创伤性整容、兔唇、病理性畸形矫治费用列入补偿范围。

　　(十)参合人员在住院期间作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按35%比例补偿：

　　1.应用CT、核磁共振;

　　2.立体、定向放射装置(γ-刀，X-刀);

　　3.超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。

　　六、不予补偿范围

　　在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗基金补偿范围：

　　(一)参合人员使用目录外药品发生的费用不予补偿。参合医疗机构对参合人员使用目录外药品费用比例应予以控制。门诊部、社区卫生服务站、村卫生室必须全部使用目录内药品，一级医疗机构使用目录外药品费用不超过5%，二级医疗机构使用目录外药品费用不超过10%，三级医疗机构使用目录外药品费用不超过15%。参合医疗机构使用目录外药品必须事先告知并征得参合人员或其直系亲属签字同意。

　　(二)在各级医疗机构发生的非基本医疗(主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等)和康复性医疗的费用。

　　(三)未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。

　　(四)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故(纠纷)、工伤及计划生育所需的一切费用。

　　(五)挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食(营养)费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。

　　(六)各种减肥、健美及纠正生理缺陷(包括治疗雀斑、色素沉着、白发等)的费用;隆鼻、隆胸、改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、矫治牙列不整、治疗色斑牙、配眼镜、治疗近视，以及装配假眼、假发、假肢的费用;使用助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等的费用。

　　(七)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测费用，商业医疗保险费、体疗费、男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。

　　(八)挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用;住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。

　　(九)在就诊过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。

　　七、补偿办法

　　(一)参合人员在市内参合医疗机构门诊就医时需提供新型农村合作医疗证(卡)，住院时需提供新型农村合作医疗证(卡)、身份证原件及复印件，门诊药费及住院费用实行现场结报。

　　(二)参合人员在市外发生的住院医疗费用，沭阳县、泗阳县、泗洪县参合人员材料由县合管办审核并办理补偿手续;市区参合人员材料由市合管办审核并办理补偿手续。

　　1.参合人员在申请补偿时需提供下列资料：新型农村合作医疗证(卡);身份证原件及复印件;南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院或上海东方医院宿迁分院出具的转诊意见;市合管办同意转市外住院治疗批准表;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结。

　　2.外出打工或长期居住在市外的参合人员在外就医申请补偿时需提供下列资料：新型农村合作医疗证(卡);身份证原件及复印件;长期居住地村(居)委会或工作单位证明;就诊医院开具的有效票据(原件)、电脑打印的住院费用结算清单和出院小结。

　　(三)沭阳县、泗阳县、泗洪县乡(镇)合管办应将医疗费用补偿情况按月在乡(镇)卫生院和村卫生室进行公示。市区参合医疗机构负责将市区参合人员住院补偿情况按月进行公示。

　　八、基金管理与监督

　　(一)沭阳县、泗阳县、泗洪县新型农村合作医疗基金纳入县财政社保资金专户管理，县合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。市区新型农村合作医疗基金纳入市财政社保资金专户管理，市合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。

　　(二)在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变筹资标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。

　　(三)参合医疗机构应向所在地的市、县合管办缴纳服务履约保证金，市、县合管办对参合医疗机构违规行为应按照服务协议扣除保证金，扣除的保证金用于市、县合管办正常运行支出。

　　(四)参合人员以欺骗手段套取补偿费用的，除追回所领取的补偿款外，还要取消其当年按规定享受补偿的资格。

　　(五)市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县新型农村合作医疗基金的收支和管理情况接受市卫生、财政部门的监督检查，市审计部门进行审计监督。

　　九、附则

　　(一)本《办法》自1月1日起施行。《宿迁市2008年新型农村合作医疗管理办法》同时废止。此前新型农村合作医疗有关规定与本《办法》不一致的，以本《办法》为准。

　　(二)本《办法》由市卫生局负责解释。