晋城市城镇职工基本医疗保险政策解读

一、基本情况

我国基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。我市自2002年建立了面向城镇职工的基本医疗保险制度，现在参保率达到98%以上;2003年我市建立了面向农民的新型农村合作医疗制度，参保率也达到98%以上;2009年我市又建立了城镇居民基本医疗保险，参保率达到98%以上，至此覆盖我市城乡居民的基本医疗保障制度全部建立起来了，这三个制度的建立确实有效的缓解了广大群众“看病难、看病贵”的状况，得到了老百姓的一致称赞。

三项医保制度分别由人社部门和卫生部门管理和经办：人社部门管理经办城镇职工和城镇居民的基本医疗保险，卫生部门管理经办新型农村合作医疗(简称“新农合”)。关于城镇居民医疗保险和新农合在此我不多讲，在这里主要给大家介绍一下我市城镇职工基本医疗保险的费用征缴、住院、转诊转院报销及慢性病申报、报销和公务员医疗补助等情况。

二、参保范围、医保费用征缴比例、统筹基金和个人账户

1、参保范围凡我市辖区内所有机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇各类企业，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、军队所属企业、城镇私营企业和个体经济组织业主及其从业人员，均为城镇职工基本医疗保险的参保范围。

2、缴费比例：

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位在职职工工资总额的6%缴纳。职工个人按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位从职工工资中代为扣缴。达到法定条件退休时且缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，可继续按规定缴费。也可按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。

缴费年限规定：以统筹地区城镇职工基本医疗保险实施之年为界，实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同缴费年限，实施后按年足额缴费的为实际缴费年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。

确定缴费基数：参保单位缴费时，首先要按照《社会保险费申报缴纳管理规定》进行申报，单位在申报缴费基数时应严格按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》(1990第1号令)的要求进行申报。同时报送本单位上年度财务决算报表、机关事业单位工作人员工资统计表。机关单位工作人员的缴费基数是上一年的基本工资(职务和级别工资)、津贴和补贴、奖金;事业单位人员的缴费基数为上一年度基本工资(岗位和薪级工资)、绩效工资、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的个人薪酬及其他应计入职工工资总额的工资。

3、统筹基金和个人账户

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成。所有参加基本医疗保险的职工都要建立基本医疗保险个人账户，在职职工基本医疗保险个人账户资金由两部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费(2%)全部计入个人账户，二是从单位缴费中按本人工资收入的1.8%划入，合计为3.8%。退休人员个人账户的资金全部从单位缴费中按本人退休费的3.8%划入。用人单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人账户以外的部分，建立医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中使用。

基本医疗保险统筹基金和个人账户按照各自的支付范围分别管理、分别使用、不得互相挤占。个人账户用于支付门诊医疗费和定点药店购药，包干使用，超支不补，节余留存，并可继承;统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费用。

三、市直行政事业单位城镇职工住院、转诊转院相关政策规定

1、如何住院

我市城镇职工基本医疗保险实行就医结算“一卡通”，参保人员住院时，持社会保障卡、处方本、身份证即可在全市所有定点医疗机构医保科办理住院手续。

2、医疗费用的报销程序

凡在本市定点医疗机构住院的医疗费用直接在医院进行结算，参保个人只需结清个人应自负的费用，即可出院，实现了就地即时报销，其余的费用由医保经办机构按照协议定期和医院结账。以下三种情况的医疗费用需要到医保经办机构报销：1、转外就医(包括异地安置人员)的医疗费用;2、因急抢救在非定点医院发生的医疗费用;3、门诊慢性病的医疗费用。

转外就医的必须先办理转诊转院手续，并到医保经办机构进行备案，治疗终结后将出入院证(或诊断证明书)、住院发票原件、每日清单、加盖医院公章的病历复印件、转院审批表、住院协查表一并递交到医保经办机构审核后予以报销;急诊在非定点医疗机构就诊的，须在三日内到医保经办机构进行备案(个人情况说明、单位盖章)，报销时须携带出入院证、住院发票原件、每日清单、加盖医院公章的病历复印件到医保经办机构报销;慢性病报销须处方、发票和购药小票三对照，方可报销。

3、关于住院报销比例的规定

基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下参保人员在我市一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构(以山西省医疗服务项目价格中所对应的医疗机构级别为准)住院时，发生符合政策规定范围的住院医疗费用，统筹基金支付比例：在职职工分别为92%、94%、95%，退休人员分别为94%、96%、97%。

参保人员在省内跨统筹地区(本市)转诊住院发生的符合政策规定范围的住院医疗费用，统筹基金支付比例：在职职工91%，退休人员93%;转省外的为在职职工84%，退休人员87%。

4、住院费用报销计算公式

[住院总费用-起付标准(门槛线)-目录外用药-超标准床位费]×报销比例=实际报销医疗费用

5、最高支付限额

一个保险年度内(每年1月1日至12月31日)基本医疗保险最高报销12万元，公务员医疗补助最高报销48万元，合计报销60万元。

6、关于统筹基金起付标准(门槛线)的规定

统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”，所以我们通常叫门槛线。为什么要设门槛线?设多少合适?一是基于基金的支付能力考虑，若不设起付标准或者起付标准过低，患者就会不分大病小病统统住院治疗，进入统筹基金支付的人群过多，医疗费用过大，基金肯定承受不了;二是为了有效利用医疗资源，若不设立门槛线或者不按医院收费标准设定门槛线，大家无论患什么病都会一窝蜂的到最高级别的医院治疗，就会造成大医院人满为患;三是若起付标准定的过高，享受的人群很少，个人负担过重，就失去了社会统筹共济的意义。

因此,国家在制定政策时先在两江(江西九江和江苏镇江)搞试点，又经过大量调研，将起付标准定在职工年平均工资的10%左右。我市城镇职工年内首次住院的门槛线根据医院收费标准分别定为一类收费标准医院800元，二类收费标准医院500元，三类收费标准医院300元;年度内二次住院门槛线减半，第三次住院不设门槛线。退休人员年度内首次住院门槛线降100元,年度内二次住院门槛线减半，第三次住院不设门槛线。

7、关于政策范围内医疗费用的说明

为确保基本医疗保险基金的平稳运行，国家在建立基本医保险制度的同时，确立了“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施支付目录。简单地说就是我们在住院治疗报销和慢性病报销时，只有符合三个目录规定的才在报销范围，凡是用药不在药品目录范围内(比如治疗心血管疾病药品目录中的药不用而要使用不在目录范围内的进口药的费用)、治疗超出诊疗项目(如核磁就可以诊断的检查你要做PET检查的费用)、住院期间超出基本医疗保险提供的服务设施项目的(如住院期间的超标床位费甚至VIP病房的费用)费用，基本医疗保险均不予报销。所以我们在看病住院时，尽量用三个目录规定范围的，这样报销比例基本符合我们规定的报销比例，反之医疗费用的报销比例可能会很低。

举例说明：

某单位在职职工在本市一类收费标准医院(三甲医院)住院10天，发生医疗费用为38000元，其中目录外药费5600元，VIP病房费用4800元(每天480元)，该职工能报销多少钱?

38000元-800元(起付线)-5600元(目录外药费)-4800元(超标床位费)?(30元×10天，该费用为应报销的床位费，三级医院标准为每天30元)=27100元

该职工应报销费用为：27100×92%=24932元(实际住院报销比例为65.6%)

假如该职工没有发生目录外药费和超标床位费，那么他的报销费用为：[38000元-800元(起付线)]×92%=34224元(实际住院报销比例为90%)

两种报销结果相差近25个百分点，这个例子告诉大家住院期间尽量使用《三个目录》内的药品、诊疗项目，尤其在医疗服务设施方面不要突破规定的标准，三级医院床位费报销标准每天不超过30元。