社会医疗保险职工参保人的医疗待遇解读

1、职工基本医疗保险个人账户如何计入?

职工医保个人账户计入办法和计入比例按以下规定按月计入个人账户：

(1)在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数的2%计入;

(2)在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，按照本人月缴费基数的2.2%计入;

(3)在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基数的3%计入;

(4)退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。

灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照前款第⑴、⑵、⑶项执行。

2、职工医疗保险个人账户金可以用来购买日常用品或提取现金吗?

不能。个人账户只能用于支付参保人在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的医药费用。

3、《青岛社会医疗保险办法》对职工医疗保险个人账户的归属是如何规定的?

个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照规定继承。参保人离开本市，可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构;无法转移的，可以将个人账户余额一次性支付给本人。

4、职工社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少?

职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元;经基本医疗保险报销后，对统筹范围内个人负担费用较大的，再由大病医疗保险按规定予以报销，年度最高支付限额为60万元;对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上，比现行提高了10万元。

5、我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的?

社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗，在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

6、职工医保参保人的住院待遇是如何规定的?

职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%，退休(职)后分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分，退休(职)前统一支付比例为95%，退休(职)后为97%。

7、以灵活就业人员身份参加职工社会医疗保险可以报销生育医疗费吗?

参加职工社会医疗保险的灵活就业人员，在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。支付标准为1000元/人，医疗费总额达不到支付标准的，按实际医疗费支付。住院分娩医疗费统筹支付额不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担部分不纳入大病医疗保险和大病医疗救助范围。上述人员住院分娩有合并症的，住院分娩医疗费与合并症分别结算，治疗合并症发生的费用按照社会医疗保险住院待遇标准结算。

上述人员配偶符合《青岛市城镇职工生育保险办法》第十七条规定条件，且本人住院分娩医疗费报销金额低于其配偶应享受生育补助金标准的，由生育保险基金按规定予以补足差额。

8、职工医保参保人门诊大病待遇是如何规定的?

职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分报销50%;在社区定点医疗机构报销92%，超过病种限额标准以上的部分报销70%。

9、社会医疗保险参保人门诊统筹待遇是如何规定的?

为引导患者小病到社区就医，职工医保参保人在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元;居民一档报销50%，年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元;大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

与原制度相比，主要有以下变化：一是年报销额度普遍有所提高。城镇职工由原960元-1120元统一确定为1120元;居民一档由原城镇居民600元-720元统一确定为720元;居民二档对比原新农合，由原200元-300元统一确定为300元。二是将大学生报销比例由原60%提高至70%。三是城乡少年儿童统一享受门诊统筹待遇，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围。

10、哪些医疗费用可以纳入大病医疗保险的支付范围?

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

11、大病医疗保险待遇是如何规定的?

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费，经基本医疗保险支付后，统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围：

(一)超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，职工支付90%。一个年度内最高补助40万元。

(二)在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工支付75%。参保人中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，职工支付75%。一个年度内最高支付20万元。

12、哪些医疗费用可以纳入大病医疗救助的救助范围?

社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

13、社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的?

职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费，在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围：

(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费，救助70%。

(二)统筹范围外治疗必需的医疗费，年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

(三)符合条件的低收入家庭参保人，还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

14、城乡统筹后，职工和居民就医购药报销目录一致吗?

医保城乡统筹后，职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大，仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

15、什么是长期护理保险制度?

长期护理保险制度是指参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由社会保险经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。我市长期护理保险制度不仅覆盖了城镇职工和居民，更惠及了广大农村居民，符合条件的农村患者也能享受到居家医疗护理、临终关怀等待遇。

16、职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的?

职工社会医疗保险设定了等待期规定，符合参加职工社会医疗保险条件的人员，应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的，只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工，再次参保时等待期重新计算。

17、哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制?

就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，可以不受等待期的限制，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

18、从居民医保转为职工医保后，该如何享受待遇?

在我市连续参加居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后，在连续缴费6个月内，享受基本医疗保险个人账户待遇和原居民社会医疗保险待遇;连续缴费满6个月后，按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

19、社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算?

社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算，每个参保人的医疗年度都是一样的，即每年的1月1日到12月31日。