宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法（全文）

第一章总则

第一条为进一步建立健全我市多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和省政府《关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》(赣府厅发[2007]31号)有关规定，结合实际，制定本试行办法。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下基本原则：坚持低水平、广覆盖的原则;医疗保障水平与当地经济社会发展水平及各方承受能力相适应;以家庭(个人)缴费为主、政府适当补助的原则;坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则;坚持以收定支、收支平衡并略有节余的原则;坚持以大病统筹为主、门诊费用适当补偿的原则;坚持属地管理的原则。

第二章保障范围和统筹层次

第三条凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。

(一)成年居民：未享受城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁(含18周岁)以上的居民;

(二)未成年居民：年龄在18周岁以下的居民或年龄在18周岁以上仍在本市范围内全日制学校就读的学生。

第四条城镇居民基本医疗保险以县(市、区)为单位统筹，实行属地管理。市中心城区除市以上(含市直)单位管理的大、中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童参加市本级统筹外，其他居民集中在户籍所在地参保。

第三章基本医疗保险费的筹集标准

第五条城镇居民基本医疗保险实行家庭(个人)缴费为主，政府适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。筹资标准为：成年居民每人每年不低于190元，其中财政补助100元、个人缴费不低于90元;未成年居民每人每年不低于90元，其中财政补助60元、个人缴费不低于30元。各统筹地区如发生城镇居民基本医疗保险基金超支，可适当提高筹资标准，并报同级人民政府批准执行。

第六条符合以下条件的城镇居民，个人缴费部分由财政全额补助：

(一)低保居民参加城镇居民基本医疗保险的;

(二)未参加城镇职工基本医疗保险的国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工，以及重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的;

(三)赣府厅发[2007]17号、100号规定的退役士兵，已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的。

第四章参保缴费办法

第七条成年居民和未在校就读的未成年居民的基本医疗保险年度为每年的元月1日至12月31日。新参保居民在每年3月20日前缴纳当年的医疗保险费，已参保居民在每年12月20日前缴纳下一年度的医疗保险费。参保时以家庭为单位到户籍所在地社区(居委会)、街道(乡镇)劳动保障事务所或当地医疗保险经办机构办理申报、登记、缴费等手续，并提供家庭户口原件及复印件，近期免冠彩照两张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证原件、IC卡，不再办理参加城镇居民基本医疗保险。未纳入城镇职工基本医疗保险的享受城市最低生活保障及残疾人员，凭有关部门的有效证件办理参保登记手续。

第八条未成年居民中的大、中专院校、各类职业学校和中、小学校在校学生及幼儿园儿童的基本医疗保险年度为每年的9月1日至次年的8月31日。以学校(幼儿园)为整体，由学校(幼儿园)凭其学籍(幼儿凭入园卡)、身份证及其复印件、近期免冠彩照两张，在每年10月1日前统一到统筹地区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。享受原公费医疗待遇的大专院校学生的医疗费，由财政直接拨付给当地医疗保险经办机构财政专户。

第九条统筹地区医疗保险经办机构凭街道(乡镇)劳动保障事务所或学校参保、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证及IC卡，并由街道(乡镇)劳动保障事务所或学校将城镇居民基本医疗保险证及IC卡发放到位，自缴费后的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十条已参保城镇居民必须按每年规定的时间连续缴费，不得中途退保和选择性参保。未在规定时间内办理参(续)保缴费手续的，只能参加下一年度的城镇居民医保;已参保城镇居民中断缴费的，续保时需补交中断期间的全部缴费，且从补缴费之日下月起继续享受医疗保险待遇。中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

第十一条城镇居民基本医疗保险财政补助资金由国家、省、市、县(市、区)财政根据实际参加医疗保险的人数和结构情况据实计算，并按国家和省有关规定的补偿标准和比例直接划入城镇居民基本医疗保险统筹财政专户。

第五章医疗保险待遇

第十二条建立城镇居民基本医疗保险门诊家庭(个人)账户。从城镇居民基本医疗保险基金中每人每年按筹资标准15%的比例划入，建立基本医疗保险门诊家庭(个人)账户，由家庭成员共同使用，门诊家庭(个人)账户的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用和继承，但不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。

第十三条建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。按筹资标准划入门诊家庭(个人)账户后的剩余部分作为基本医疗保险统筹基金，用于特殊慢性病病种门诊、住院补偿、未成年居民意外保险。

第十四条门诊家庭(个人)账户的补偿。参保家庭成员门诊发生符合规定的医疗费用由门诊家庭(个人)账户予以补偿，用完为止。门诊费用的补偿总额不得超过家庭(个人)账户资金总额。

第十五条住院医疗费用补偿：

(一)参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

(二)住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构确定。成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构150元、二级定点医疗机构350元、三级定点医疗机构550元;第二次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元;从第三次住院开始不设个人住院起付标准。未成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元;从第二次住院开始不设个人住院起付标准。

(三)参保居民在不同类别的定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下的，按照以下比例承担：

一级定点医疗机构，统筹基金支付75%、个人承担25%;

二级定点医疗机构，统筹基金支付60%、个人承担40%;

三级定点医疗机构，统筹基金支付40%、个人承担60%;

省及省外医院，统筹基金支付30%、个人承担70%;

第十六条特殊慢性病病种门诊费用补偿。城镇居民患有城镇职工基本医疗保险规定的特殊慢性病[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)。二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植(尿毒症)]，可按城镇职工基本医疗保险规定程序审核办理特殊慢性病证。凡在定点医疗机构发生符合规定的特殊慢性病种门诊医疗费，一类慢性病[恶性肿瘤、脑瘫症、精神病、系统性红斑狼疮、肾移植(尿毒症)]在一个参保年度内起付标准以上、5000元(最高限额)以下的医疗费用由统筹基金按40%的比例补偿;二类慢性病[帕金森氏症、再生障碍性贫血、慢性支气管炎(合并肺气肿、肺心病)、二期以上高血压、冠心病、糖尿病]在一个参保年度内起付标准以上、3000元(最高限额)以下的医疗费用由统筹基金按30%的比例补偿。特殊慢性病种门诊费用起付标准按本办法第十五条规定执行，起付标准以下的门诊费用由个人支付。

第十七条对符合国家计划生育政策的参保女居民的生育进行定额补助：顺产分娩定额补助200元，剖腹产定额补助400元。

第十八条住院统筹基金一个参保年度内成年居民累计最高支付限额为2万元、未成年居民累计最高支付限额为3万元(包括门诊规定特殊慢性病种医药费用)。

第十九条对未成年居民实行风险补偿：

(一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的，6周岁以前按实际年龄每年(岁)1000元计算;6周岁以上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

(二)未成年居民中的在校学生因校内发生的意外伤害，由自己承担的门诊、住院医疗费用，先冲减门诊家庭(个人)账户，冲减后的不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿，一个参保年度内最高累计支付限额为3000元。

第二十条有下列情形之一的，参保居民的医疗费用统筹基金不予补偿:

(一)城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用;

(二)城镇居民基本医疗保险统筹诊疗项目及服务设施标准以外的费用;

(三)工伤(含职业病)医疗费用;

(四)未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;

(五)交通事故、自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴，违法犯罪行为所导致的医疗费用;

(六)能获得民事赔偿的医疗费用。

第二十一条建立城镇居民大病补充医疗保险制度，对城镇居民基本医疗保险超过最高支付限额以上的医药费用给予补助。具体办法另行制定。

第六章基金管理和费用结算

第二十二条城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责，基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十三条成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计、监察等部门及有关专家和代表组成，加强对医疗保险基金的社会监督。医疗保险经办机构每年向基金监督管理委员会汇报一次基金收支使用情况，主动接受监督。

第二十四条参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗的，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的补偿标准，医疗机构先行垫付可补偿部分，参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核，并于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照我市城镇职工基本医疗保险医疗服务质量监督考核办法执行。

第二十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。具体结算办法另行制定。

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金按我市城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

第七章医疗服务管理

第二十七条城镇居民基本医疗保险按照《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发[2007]37号)、《江西省城镇居民基本医疗诊疗项目范围(试行)》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围支付标准(试行)》有关规定执行。

第二十八条城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构。定点医疗机构资格审查和确定按《江西省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(赣劳社医[2007]28号)有关规定执行。参保居民就医时应首先在所在街道(社区)的定点社区卫生服务机构诊治，需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转外地医院住院治疗的，须经医疗保险经办机构批准，未办理转外审批手续到外地医院治疗的医疗费用不予支付。急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料等在5个工作日内到当地医疗保险经办机构补办转诊登记手续。常驻外地和异地居住的参保居民有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。

第二十九条各定点医疗机构必须按照城镇居民基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保居民提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保居民本人或家属同意并签字。严格收费标准，控制医疗费用，要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供详细费用清单，接受参保居民及有关部门的检查和监督。凡乱用药、乱检查、乱收费所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

第三十条住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办提出意见，医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。

第三十一条建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与医疗保险经办机构联网操作。

第八章组织领导

第三十二条成立由市政府领导担任组长，由劳动和社会保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、物价、公安、审计、监察等部门组成的宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局。各县(市、区)和街道(乡镇)也要建立相应的领导小组，以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

第三十三条成员单位职责为：

(一)劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施，负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策，负责统筹基金的监督;

(二)财政部门负责做好国家、省、市、县(市、区)四级参保资金的筹集、安排和拨付工作;

(三)卫生行政部门加大对定点医疗机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;

(四)民政及残联部门负责做好低保、残疾居民的参保工作;

(五)教育行政部门要做好在校学生参保宣传，协助做好登记、缴费工作;

(六)食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管;

(七)物价部门要加强对定点医疗机构收费标准的监督和检查;

(八)公安部门要配合开展城镇居民调查工作;

(九)审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计;

(十)监察部门要定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督。

第三十四条加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道(乡镇)劳动保障工作平台建设，增配工作人员，以适应城镇居民基本医疗保险工作需要。按照与工作成效挂钩的原则，解决必需的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算。

第九章考核奖惩

第三十五条宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组对全市城镇居民医疗保险工作进行考核，对工作中作出突出贡献的单位和个人，建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。

第三十六条医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。

第三十七条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，对单位依据医方、保方双方签订的服务协议进行违约处罚，信用等级降低一个档次;拒不整改或整改无效的，取消其定点资格;对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

(一)不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的;

(二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的;

(三)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成统筹基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用的;

(四)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十八条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一的，除向其追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，构成犯罪的，移交司法机关处理。

(一)将本人医疗保险IC卡转借他人就诊的;

(二)开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

(三)因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;

(四)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第十章附则

第三十九条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本试行办法之内。

第四十条本试行办法相关配套文件由市劳动和社会保障部门另行制定。

第四十一条本试行办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。

第四十二条本试行办法自2009年1月1日起施行。2007年4月16日宜春市人民政府制订的《宜春市城镇居民基本医疗保险暂行办法》同时废止。