玉林城镇居民医保和职工医保新政策解读

昨日(18日)，记者从市社保局获悉，日前自治区人社厅下发《关于完善广西北部湾经济区城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》(以下简称《通知》)，对北部湾经济区职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险政策中的参保缴费档次、补缴政策、最高支付限额的计算等内容进行了修订、补充。根据新政策，用人单位和个人将一律依法参加“统账结合”基本医疗保险。

记者就《通知》中涉及市民切身利益的内容，请市社保局相关负责人进行了权威解读。

国家高度重视广西沿海地区发展，明确将北部湾经济区作为西部大开发和面向东盟开放合作的重点地区，，玉林和崇左正式加入北部湾经济区，与南宁、北海、防城港、钦州“抱团”。随着广西北部湾经济区不断加速“同城化”进程，我市除了在税收减免、收费减免等方面得到了大力支持外，很多惠及民生的利好政策同样享受到了“同城化”带来的红利。

而医保政策是市民感受最为直接的。从4月起，我市(玉林市)全面实施北部湾医保政策，与原医保政策相比，大额医疗补助缴费标准和统筹支付限额均有提高，门诊慢性病申请病种也有增加。目前，北部湾经济区医疗生育保险制度“同城化”已覆盖南宁、钦州、北海、防城港、玉林、崇左、自治区本级6个城市7个统筹地区518.62万人，占总参保人数的50.3%。

现行的北部湾经济区城镇基本医疗保险政策主要是指《广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》，新下发的《通知》是对这两个办法的补充和完善。据市社保局相关负责人介绍，其变化的内容主要表现在以下几个方面。

缴费不再分档，统一参加“统账结合”医保

据介绍，按照原来的北部湾经济区城镇基本医疗保险政策，职工医保政策的缴费档次有“统账结合”“单建统筹基金”和“住院医疗保险”3个档次，之间存在转换难等问题。为确保参保人员的门诊医疗保障，解决参保缴费档次之间转换接续难的问题，《通知》明确：凡参加职工基本医疗保险的用人单位和个人，一律依法参加“统账结合”基本医疗保险，不再设定“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次。

对于“统账结合”基本医疗保险，用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%;为参保职工建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

在特定情况下，各病种可合并计算形成最高支付限额

在实际生活中，很多慢性病患者一般都会多种病状交错发生，这些患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员用药往往存在重叠、交叉和难以识别结算等问题。《通知》规定，对于这类参保人员，各个病种的统筹基金年度最高支付限额指标原则上分开单独计算;难以分开单独计算的，可以合并计算使用。

市社保局相关负责人举例说明，比如常见的心脏病，70%以上冠心病患者合并有高血压，如果按照单独病项报销，冠心病最高支付限额5500元，高血压病(高危组)最高支付限额5500元，患者药交叉又难以单独计算的，可合并为最高支付限额11000元。

急诊留观重新规定为两种支付情形

急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗(不转入院治疗的)。但很多时候一些急诊留观的患者最终都会转为入院治疗，在报销时会出现一种重叠现象。因为急诊留观和住院治疗的医疗费用报销各有各的起付标准，比如，参保人员急诊留观，三、二、一级定点医疗机构统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元。年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的，起付标准分别为300元、200元、100元。

为区分急诊留观与住院治疗的医疗费用报销，避免参保人支付两次起付标准、增加病人负担，《通知》对急诊留观的结算重新规定为两种支付情形：即参保人员符合急诊留观条件但不转入住院治疗所发生的医疗费用，按急诊留观起付标准，并按住院医疗待遇规定的比例支付;参保人员符合急诊留观条件发生的医疗费用以及从急诊留观直接转入住院治疗发生的医疗费用，合并计算为一次住院，按住院起付标准，并按住院医疗待遇规定的比例支付。

市社保局相关负责人同样举例说明：假设一名突发急性肠胃炎患者病发到医院就诊，在三级定点医院急诊观察室治疗，但没有住院，他符合医保支付范围的医疗费为700元。由于三级医院急诊留观起付标准是300元，他的医疗费超出300元的部分(即400元)就可以按住院报销比例进行报销。后来在急诊留观过程中病情加剧，需要入院治疗，他转为入院治疗(年内第一次住院)，符合医保支付范围的医疗费为1000元，他加上急诊留观费用累计为一次住院费用即1700元，超出三级医院住院起付标准600元的部分(即1100元)就可以按住院报销比例进行报销。