贵州省全面实施城乡居民大病保险方案【全文】

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贵州省全面实施城乡居民大病保险方案

城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《中共贵州省委贵州省人民政府关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》(黔党发〔2015〕18号)精神，加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，遏制和减少“因病致贫、因病返贫”，让更多的人民群众受益，特制定本方案。

一、目标要求

底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群，切实有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

二、基本原则

(一)坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

(二)坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

(三)坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(四)坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

三、筹资机制

(一)筹资标准。根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平的情况，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定大病保险筹资标准。我省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%。各市州在省级人力资源社会保障、卫生计生部门指导下，结合当地实际确定并随着城镇居民医保、新农合筹资水平及其基金运行情况逐步调整大病保险筹资标准，建立大病保险筹资标准动态调整机制。

(二)统筹层次和资金来源。大病保险实行市州级统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施，积极推进省级统筹。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再额外向参保人员收取费用。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。

四、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为当年城镇居民医保、新农合的参保人。按规定享受城镇居民和新农合基本医疗保障待遇资格的，同时享受大病保险待遇。

(二)保障范围。参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项由省级人力资源社会保障、卫生计生部门确定。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由人力资源社会保障、卫生计生部门根据实际情况确定。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

(三)保障水平。经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险。起付标准可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。对发生的合规医疗费用支付比例不低于50%。随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。全面实施提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作。

(四)服务流程。进一步完善信息系统，规范服务流程，实现基本医疗保险和大病保险医疗费用“一站式”结报。

1.省内就医。参保人员持卡(证)在省内定点医疗机构就医，住院发生的医疗费用由信息系统自动累加计算，出院时参保人员只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按月与定点医疗机构结算。省内异地就医的参保病人，需按规定在参保地办理相关异地就医手续。

2.省外就医。已经实现跨省异地联网结算的医院，参保人员可以持卡(证)就医，住院发生的医疗费用只结清个人负担部分，属于大病保险基金支付部分由大病保险承办机构按相关规定流程与定点医疗机构结算;未实现异地联网结算的定点医疗机构，参保人员发生的医疗费用由个人现金垫付，出院后回参保地按规定报销。报销所需资料按城镇居民医保或新农合有关规定执行。