南通医保报销流程,职工医保报销比例

医保报销流程,职工医保报销比例最新消息　

新年伊始，不少细心的市民发现：预划的职工医保个人账户资金比去年少了一点。记者从市人社局了解到，其原因是今年起实施的新职工医疗保险办法中，对预划个人医疗账户的比例，各年龄段都在原来的基础上下调了0.5个百分点。

退休人员预划资金设定保底数

据市人社局相关负责人介绍，南通市本级职工医保个人医疗账户划入比例在全省是最高的，个人账户资金占总基金的比例超过55%，用于住院统筹、门诊慢特病的统筹基金规模变小，削弱了统筹基金抗风险的功能和实力，统筹基金支出面临着越来越大的压力。另外，个人账户的大量积余，也造成了基金浪费。

在我市老龄人口刚性医疗需求上升、医疗费用快速增长等各种因素叠加的现实情况之下，要保障全体参保职工利益、确保统筹基金支付能力，使统筹基金在更高层次上实现平衡，适度下调个人医疗账户预划比例是最好的选择。

据了解，调整后的市本级职工医保个人账户预划标准是35周岁及以下3%，35周岁以上到45周岁4%，45周岁以上5%，退休职工依照本人上年度退休年度养老金总额的5.5%划入。为保证绝大多数参保职工，尤其是退休职工平时看门诊的需要，减轻个人门诊负担，新办法对退休人员个人医疗账户预划资金规定了保底数，70周岁及以下的600元，70周岁以上至80周岁的800元，80周岁以上的1000元，建国前参加革命工作的老职工每年另外再增加200元。

预划比例仍高于周边城市

去年，市委、市政府相关部门对职工医保政策调整进行了广泛调研，并举行了两次大范围的专题听证会、两次公示和多次座谈会，认真听取社会各界的意见。考虑到广大参保职工、尤其是退休职工的利益，最终将原实施方案中“个人医疗账户划入比例下调1个百分点”修改为“个人医疗账户划入比例下调0.5个百分点”。

市本级个人医疗账户预划比例虽然下调了0.5个百分点，但仍高于周边城市。从职工角度来看，个人医疗账户资金平均比以前少了100元左右，“但影响微乎其微。”上述负责人说，因为新规同时规定，参保职工个人医疗账户资金用完后，在年度内发生符合医疗保险规定的门、急诊医疗费用，可分别享受门诊统筹待遇。

新政规定，参保职工可以先与居住地的社区卫生服务中心或服务站签约，年度内在个人医疗账户资金用完后，就到签约的定点社区卫生服务机构享受门诊统筹待遇。其规定是一年内在社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额1至3000元内符合规定的普通门诊费用，基金按在职70%、退休80%比例支付。

“通过政策调控，能够逐步消化个人账户沉淀，集中有限的资金提高统筹共济能力和待遇保障水平，将进一步降低个人医疗负担。”上述负责人表示。

新政提高了待遇保障水平

与个人医疗账户计入比例下调同步的是，新政策中增加了系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三种特殊病门诊待遇;提高了恶性肿瘤专项门诊检查治疗统筹报支比例，将原长期精神病专项门诊医疗费用年累计限额由2000元提高到2400元，报支比例由原在职职工50%、退休职工70%分别提高到70%、80%。终末期肾病门诊透析治疗(含腹膜透析)、器官移植患者门诊抗排异治疗门诊起付线由原700元，统一降低为600元等，并将大额医疗救助从19万元提高到20万元。

同时，为适应老龄化发展的趋势，减轻失能者家庭的负担，市本级建立了基本照护保险制度，从今年1月1日起，将年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合日常生活活动能力评定量表重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保职工纳入了制度保障。

凡是符合享受待遇条件的参保职工，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付。在定点照护服务机构中医疗机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付60%，同时可按规定享受医疗保险住院待遇。在定点照护服务机构中养老服务机构照护床位接受照护服务的，照护保险基金支付50%。接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，照护保险基金分服务项目按标准按月限额支付，月度限额暂定为1200元。

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。
　　南通市社会医疗保险如何报销
　　

社会医疗保险报销流程图

　　南通市购药医保报销须知：
　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
　　门诊医保报销流程及注意事项：
　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
　　住院医保报销流程及注意事项：
　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。<br南通市商业医疗保险怎么报销
　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群
　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。
　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

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　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目
　　南通市如何按规定享受基本医疗保险待遇　
　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用
　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的