蚌埠市大病医疗保险条例,蚌埠市大病医疗保险报销范围

为有效提高重大疾病保障水平，健全多次层次医疗保障体系，更好地解决参保人员重大疾病的医疗费用负担，根据蚌埠市人民政府《关于实施33项民生工程的通知》（蚌政[2015]8号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

一、目标任务和基本原则

(一)目标任务

完善大病保险相关政策，逐步提高患大病参保人员医疗费用实际报销比例,在本地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算，稳步提高大病保险保障绩效。

(二)基本原则

1.坚持保障基本。大病保险是基本医疗保险制度的功能拓展，重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

2.坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、监管指导。支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，提高大病保险资金使用和服务效率。

3.坚持统筹协调。大病保险要与基本医疗保障制度和医疗救助制度相互衔接、协同发展，共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。

4.坚持协调推进。大病保险与城镇居民基本医疗保险同步推进，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中筹集，不再增加个人缴费负担。

二、资金筹集

(一)筹资标准。2015年，大病保险筹资标准为当年城镇居民基本医疗保险基金收入的15%（每人每年30元左右），以后根据城镇居民基本医疗保险筹资、报销等实际情况动态调整。

(二)资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转，纳入财政专户统一管理，单独列帐、独立核算、专款专用。参保人员个人不再另行缴费。

(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由各市人力资源和社会保障部门统一组织实施。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民基本医疗保险参保人员。按照省财政厅、省人力资源社会保障厅和省教育厅《关于印发<安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法(试行)的通知>》(财社〔2009〕1848号)的规定，参保大学生暂实行省级调剂金办法，待新的政策出台后调整。

(二)保障范围。城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用(含住院和参照住院管理的特殊慢性病门诊医疗费用)，按照基本医疗保险政策报销后，一个参保年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险基金按50%比例支付，最高支付2万元。

(二)保障水平。大病保险支付标准、支付范围、支付办法等按《关于建立蚌埠市城镇居民补充医疗保险制度的通知》（蚌人社险〔2012〕34号）规定执行。

四、承办方式

大病保险委托政府采购中标方中国人民财产保险股份有限公司蚌埠市分公司经办。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，明确中标商业保险机构同医疗保险经办部门之间责任、权利和义务。

五、管理服务

（一）强化管理。各地人力资源社会保障部门要通过日常检查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；监督商业经办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；监督商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等工作。

（二）做好服务。加强城镇居民大病保险与基本医疗保险经办服务的衔接,优化报销流程，简化报销手续；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，做到大病保险即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇；发挥商业保险机构服务网络的优势,为参保人员提供异地结算等经办服务。

六、工作要求

1.注重政策衔接。进一步完善我市城镇居民大病补充保险制度，争取底前实现与全省统一的大病保险政策相衔接。妥善处理好大病保险同基本医疗、大病补充、医疗救助等多层次保障制度之间的政策衔接。

2.加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各级人社部门要高度重视、精心组织，确保顺利实施。

3.加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各级人社部门在实施过程要加强同发改、民政、保险业监管部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同将好事办好。

4.加强宣传引导。人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。

本办法自发布之日起施行，由市财政局、市人力资源和社会保障局负责解释。