海门城乡居民医保和新农合整合最新消息

海门市对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险实施整合，全面完成整合环节的各方面工作，2017年起实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，并实行南通市级统筹和联网并轨运行。这是昨日从全市整合城乡居民基本医疗保险制度工作会议上传出的信息，市委常委、常务副市长成伟就整合工作作具体部署，副市长王拥军主持会议。

整合工作的主要内容包括调整管理职能，设立医保基金，整合经办资源，整合医保制度。5月底前机构编制部门明确整合后的经办机构职能、人员编制等。8月底前制定出台全市统一的城乡居民基本医疗保险政策，确保9月1日起按统一政策组织城乡居民参保缴费，2017年1月1日起全面实施新的城乡居民医疗保险制度。今年11月底前按照南通市居民医疗保险信息系统建设架构，对海门市原新农合和原城镇居民医疗保险信息系统进行全面升级改造。

成伟要求全市上下统一思想，高度重视整合工作;明确要求，按时完成整合工作;强化领导，精心做好整合工作，为全面深化改革作出新的应有的贡献。

会议解读了《海门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，人社局、卫计委和新农合办公室作了交流发言。

海门市新型农村合作医疗问答

1.哪些人可以参加新型农村合作医疗?

答：坚持既保证人人能享受基本医疗保障,又避免重复参合(保)、重复享受待遇的原则,确定参合对象为:(1)未参加城镇职工医疗保险的户籍在本市的农村居民;(2)除海门高新区和海门经济技术开发区的城镇居民外，其余未参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的户籍在本市的城镇居民。

2.如何参加新型农村合作医疗?

答：符合参合条件的本市居民以户为单位，按规定标准和时间缴纳参保基金，由所在地行政村、居委会统一收缴和登记造册，将收缴基金与花名册上报所在乡镇，由乡镇核对后以电子数据形式上报市合管办，基金上缴市财政专户，个人缴纳基金截止时间为每年12月15日，截止日过后不得退补。继续实行连续不间断参保制度。

新出生的婴儿可以参加当年度的新型农村合作医疗。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加新型农村合作医疗的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。婴儿出生后超过十五个工作日，但在三个月内为其申请参合的，自申请之日起生效;婴儿出生后超过三个月为其申请参合的，自申请之日起三个月后生效。

3.度新型农村合作医疗筹资标准?

答：度新型农村合作医疗保险基金筹集平均每人700元。(其中农民个人出资150元)。

4.度新型农村合作医疗如何报销?

答：(1)在本市范围内住院治疗的参保者必须刷卡实时结算报销医药费用，合作医疗办公室不再办理在本市范围内住院病人的结报工作。(2)在本市以外医疗机构住院的参保人员出院后，凭身份证(或户口簿)和合作医疗卡复印件、转院证明或务工(探亲)证明、住院发票原件、用药明细清单、出院小结到所在乡镇合作医疗办公室办理报销手续。

重要提醒：如有需要请将发票、出院小结及用药清单复印后留存。

5.住院医药费用报销标准?

答：度住院医疗费用补偿标准：参合农民在乡镇医院住院每次住院起付线为200元，在县级医院住院每次起付线为400元，在海门市外医疗机构和非定点医疗机构住院每次起付线为800元。剔除不可报销医药费用，凡符合补偿范围的住院医药费用，实行按医院分级补偿。起付线以上部分报销比例分别为：乡镇级医院(含中心卫生院)报销84%;市级医院(市人民医院、市中医院)报销72%;市外定点医疗机构报销55%;非定点医疗机构报销40%。恶性肿瘤病人在相应医疗机构标准的基础上增加10%。每人每年累计报销最高限额为160000元。

特殊疾病报销规定：(1对符合政策住院分娩的参合农民按每人400元的标准定额补助。(2)非工伤、非交通事故、非故意自伤自残且无第三方责任人的意外事故，所发生的医药费用及后续医药费用，按医药费用总额的40%报销，全年封顶5500元。

6.重大疾病救治规定有哪些?

0-14周岁农村儿童先天性心脏病和急性白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神疾病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病符合省规定救治条件的，个人提出救治申请且通过市合管办审核转诊到重大疾病定点救治医院诊治的，按省规定的定额或限额标准的70%予以报销。

重大疾病定点救治医院：

儿童先天性心脏病：江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、南京市儿童医院、南通市第一人民医院。

儿童白血病：江苏省人民医院、苏州大学附属儿童医院、南京市鼓楼医院、南京市儿童医院。

终末期肾病：海门人民医院、海门中医院。

乳腺癌、宫颈癌：海门市人民医院、海门市中医院、海门市第二人民医院、海门市第四人民医院、海门市第五人民医院、南通肿瘤医院。

耐多药肺结核：南通市第六人民医院。

慢性髓细胞白血病：江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、南京市鼓楼医院;

血友病：江苏省人民医院、苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、南京市鼓楼医院、东南大学附属中大医院;

艾滋病机会性感染：南通市第三人民医院;

重性精神疾病：海门市仁济医院、南通市第四人民医院;

1型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂：南通大学附属医院;

肺癌、食管癌：海门市人民医院、海门市中医院、南通市肿瘤医院;

胃癌、结肠癌、直肠癌：海门市人民医院、海门市中医院、海门市第二人民医院、海门市第四人民医院、海门市第五人民医院、南通市肿瘤医院;

急性心肌梗塞：海门市人民医院、南通大学附属医院、南通市第一人民医院。

7.门诊医药费用报销有哪些规定?

答：(1)普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹补偿实行实时结报,不实行手工结报。参合农民在乡镇、村两级定点医疗机构门诊就诊,单张门诊处方可报药品费用最高限额40元,报销比例为50%,镇、村定点医疗机构一般诊疗费用10元，报销9元，每人每天限报销一次,每人每年累计补偿封顶线为220元.县级以上医疗机构(含县级)门诊不予报销。

(2)特殊慢性病门诊补偿。器官移植抗排异治疗的参保对象，全年最高享受4000元的限额补偿;恶性肿瘤、慢性肝炎、失代偿肝硬化、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂症、结核病、类风湿性关节炎、糖尿病、癫痫病、帕金森症、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、肾病综合征、银屑病、甲亢、溃疡性结肠炎、消化性溃疡等慢性病参保对象，全年普通门诊报销满220元后,超过部分按40%给予补偿，全年封顶2500元。特殊慢性病门诊补偿每年办理一次，每年12月底凭门诊病历、门诊发票原始件、本人身份证与合作医疗卡复印件到户口所在地乡镇卫生院办理报销手续。

8.新农合大病保险的政策规定是怎样的?

答：新农合大病保险保障对象因患大病发生的高额住院医疗费用，由新农合及符合医疗救助条件的按相关政策规定补偿后，个人自付的合规费用达到起付标准以上部分纳入大病保险保障范围给予补偿。具体的报销政策如下：新农合大病保险补偿的起付线为15000元。补偿比例：新农合大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。具体分段补偿比例为：1.5-5(含)万元补偿50%、5-10(含)万元补偿60%、10-20(含)万元补偿70%、20万元以上补偿80%。市外就医者以合规可补偿费用的80%计入。

在统筹地区非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用不列入大病保险补偿范围，急诊、已办理异地居住登记情形的可除外。

9.医疗费用中哪些费用不可报销?

答：(1)自购药品、输血等费用;

(2)打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交通事故，故意自伤自残，非生产性农药中毒、医疗事故、工伤及其他意外事故所发生的医疗费用;

(3)流产、堕胎、计划生育后遗症及其它计划生育所需的一切费用;

(4)冒名或挂名住院，或明显不符合住院条件的住院医疗费用;住院病人不遵医嘱而拒不出院者通知出院的第二天起发生的一切费用;

(5)超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》规定药物的费用;

(6)市农村合作医疗管理委员会规定不予报销的各项费用。

10.参保者住院时要注意哪些问题?

答：(1)要告知经治医生自己是农保病人，尽量选择江苏省新型农村合作医疗基本药物目录范围内的药物。(2)尽量在本市范围内定点医疗机构就诊。如确因病情需要到市外定点医疗机构住院的，需市级医疗机构出具转院证明，且到市合管办办理转院手续，未办理转院手续的，一律按非定点医疗机构的比例予以报销。外出务工、探亲期间突发疾病在当地医院住院的，不需办理转院手续，但须提供务工或探亲证明。

11.外市定点医院有哪些?

答：下列医疗机构为我市新型农村合作医疗外市定点医院：

南通：通医附院、传染病医院、一院、二院、妇产科医院、通济医院、中医院、肿瘤医院、瑞慈医院;

南京：省人民医院、中医院、南京军区总医院、鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京市明基医院、南京医科大学第二附属医院、南京市第一医院、解放军第四五四医院、南京市儿童医院;

苏州：苏大医学院附一院、苏州大学附属儿童医院、

上海：上海市第一、九人民医院、仁济、瑞金、长征、长海、中山、华山、龙华、曙光、新华、华东医院、胸科医院、肺科医院、肿瘤医院、东方肝胆外科医院、汾阳路五官科医院、复旦大学附属儿科医院、上海儿童医学中心、上海德济医院。这些医院不包括他们的分院、联合病房等机构。

未列入的外市医院为非定点医疗机构。

12.度参保人员补偿享受时间及结报截止时间有何规定?

答：按照“先缴费、后给付”的原则，参保人员交纳当年足额基金后，一年内可以享受补偿。度参保人员补偿享受时间为1月1日至12月31日，在此时间内参保人员发生的医疗费用按规定偿付。每年度参保者医药费用结报截止时间为下一年度的2月底，即度结报截止时间为2月29日，

度结报截止时间为2017年2月28日，对逾期结报者不予受理