新农合支付方式改革方案解读

新农合支付方式改革该如何发力

近日，国家卫生计生委举行新农合支付方式改革进展媒体沟通会，江苏省东海县、河南省息县、山西省清徐县、云南省祥云县的代表在会上介绍了各自改革的进展和经验。这4个地方根据自身经济社会发展水平，选取不同的支付方式，解决过度检查、过度用药的难题。

合理制定付费标准

确保医疗机构改革积极性

新农合保障制度释放了医疗需求，医疗机构门诊住院人次不断增加，原有按项目付费的不足逐渐凸显。如何确定合理的付费标准，是各地新农合管理部门面临的难题。

江苏省东海县卫生计生委副主任陆学亲表示，东海县自2012年开始在部分乡镇试点“乡村两级门诊总额预付制度，住院实行按疾病分组床日付费”的混合支付方式改革，2013年在县乡两级医疗机构全面实施。东海县首先抽取医院信息系统中住院患者病历，统计分析诊疗数据，组织医疗专家讨论治疗的合理性，分析和剔除不合理收费部分;在严格测算的基础上，制定新农合认定的各级(类)医院、各类疾病和各时间段的每日付费标准。随着医疗机构数量和业务内容的扩展，该县对不同级别医疗机构的数据进行了修正和调整，使付费标准渐趋合理。

河南省息县在推进实施临床路径下按病种、病情分类综合支付过程中，一直坚持合理分组、谈判支付费用。息县卫生计生委新农合管理办公室主任李煜介绍，该县根据每个病种的临床表现轻重，制定A、B、C三组路径：A组针对临床表现单一的疾病，患者比例要达到70%以上;B组针对有较严重合并症的疾病，患者比例控制在20%以内;C组针对病情非常复杂或出现严重并发症的疾病，患者比例控制在10%以内。各病种A组、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。

“县新农合管理办公室与医疗机构、医疗机构与内部科室之间进行谈判确定付费标准，签订实施协议，并及时向社会公开。”李煜说。

瞄准三方共赢

形成分级诊疗就医格局

云南省祥云县卫生计生局副局长杨曦丽介绍，该县人民医院从开始实行DRGs(疾病诊断相关分组)支付方式，新农合患者次均费用上涨幅度减小，实际补偿费用增幅有所提高，实际补偿比逐年提升，参合群众住院费用负担有所减轻。同时，实施DRGs后，新农合支持医院新技术、新项目的开展，把更多的外转患者留在县内治疗，住院转诊率由2013年的26%下降至4月的13.8%，极大地减轻了基金压力。

，山西省清徐县开始实施按病种付费的分级诊疗制度，规定县级医院按病种最高限额付费，乡级卫生院按最高限额的80%付费，对实施的分级诊疗病种取消起付线，提高补偿比例。该县新农合管理中心印制了500余份分级诊疗实施办法和流程图发放到全县定点医疗机构，提高群众对分级诊疗工作的理解和认识。该县新农合管理中心主任张振刚介绍，全县已初步形成“小病在乡村，大病进医院，康复回乡镇”的就医格局。

提高改革覆盖率

多部门应参与其中

随着医改深入，各级政府和卫生计生行政部门逐步认识到新农合支付方式改革的重要性，并与县级公立医院改革相结合，将之作为推进县级公立医院改革运行机制转变的重要推动力。截至2013年年底，全国93.41%的县(市、区)开展了此项改革，其中门诊支付改革开展率为78%，住院支付改革开展率为87%，门诊和住院同时开展支付改革的县(市、区)覆盖率为71%。

“各地选择的支付方式各有特色，但也普遍存在医疗机构、病种覆盖率低的问题。”会上，国家新农合专家指导组副组长王禄生表示，支付方式主要包括按总额预付、按单元付费、按病种付费3大类，又可细分为门诊总额预付、按疾病分组床日付费、单病种分组付费等9种方式。“新农合支付方式改革强调因地制宜，也强调统筹区域内医疗机构、病种全覆盖，从而防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。”

王禄生表示，新农合支付方式改革涉及医院绩效管理、药品使用、物价调整等诸多因素，要让改革更为顺畅，卫生计生、人社、财政、物价等部门都应参与其中

加快推进复合型支付方式改革

新农合工作分别从进一步提高筹资标准和保障水平;完善大病保险机制，助力健康扶贫;改革支付方式，控制医疗费用不合理增长;稳步推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作以及加强监管，保障基金安全五方面进行了部署。

其中，《通知》指出，要加快推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革，扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。从药品通用名称入手，探索制订新农合药品支付标准，协同推进药品价格改革，改善定点医疗机构和参合(保)患者用药行为。选择疾病负担重、社会影响大、治疗效果确切、诊疗路径清晰的儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等重大疾病，实行按病种付费，结合临床路径管理，逐步扩大按病种付费对大病病种的覆盖面，充分发挥支付方式改革对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。完善针对不同级别医疗机构的差异化支付政策，支持参合(保)居民与基层医疗机构家庭医生团队开展签约服务，推进分级诊疗制度建设。