河南农村医疗保险报销范围及报销比例新规定

新型农村合作医疗(以下简称新农合)大病保险,是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。为加快推进我省新农合大病保险工作,切实减轻农村居民重大疾病医疗费用负担,根据《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见(试行)的通知》(豫政办〔2013〕22号)精神,结合实际,特制定本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导,以深化医药卫生体制改革和着力解决群众“看病难、看病贵”问题为主线,以建立重特大疾病保障机制、提高农村居民健康水平为目标,从我省实际出发,全面开展新农合大病保险工作,推动建立多层次医疗保障体系,减轻农村居民重大疾病医疗费用负担,提高新农合基金使用效益,提高大病保险运行效率,促进我省新农合基本医疗与大病保险工作健康协调发展。

二、基本原则

　　(一)健全机制,统筹推进。引入商业保险机构承办新农合大病保险,充分发挥新农合基本医疗保障与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接,完善新农合大病保障机制。

(二)统一方案,即时结报。新农合大病保险实行省级统筹,全省统一资金管理、统一补偿政策、统一组织实施,在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能。对符合补偿条件的参合患者,大病保险与新农合基本医疗同步实行即时结报和提供“一站式”服务。

(三)收支平衡,保本微利。科学测算,规范运作,合理制定大病保险补偿方案,合理控制商业保险机构盈利率,最大限度提高资金使用效益,控制资金风险,努力实现商业保险机构保本微利运作。

三、主要内容

　　(一)统筹层次。新农合大病保险实行省级统筹,以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金,提高资金使用效益,增强大病保险资金抗风险能力。

(二)资金筹集。新农合大病保险资金由新农合基金支付,不再额外向农村居民收取费用,并根据新农合筹资水平提高及基金支付情况逐步提高大病保险筹资水平。为尽可能确保大病保险受益的公平性,以上年度农村居民人均纯收入作为差异化筹资依据,将度筹资标准分为16元、15元和14元三个档次。从起,根据上年度农民人均纯收入和上年度大病保险受益情况,由省卫生计生委会同省财政厅分档确定各省辖市、省直管县(市)筹资标准。

(三)保障对象与范围。新农合大病保险保障对象为我省当年参合人员。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,出生当年凭参合母亲身份享受新农合大病保险补偿。保障范围为参合人员在参合年度内住院累计发生的合规自付医疗费用,以下费用不纳入保障范围:

1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围以外的药物费用;

2.超出《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用;

3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用;

4.按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用;

5.意外伤害患者医疗费用。

(四)补偿标准。

1.起付线、补偿比例及封顶线。度大病保险起付线为1.5万元,1.5?5万元(含5万元)部分按50%的比例给予补偿,5万元?10万元(含10万元)部分按55%的比例给予补偿,10万元以上部分按65%的比例给予补偿,年度内补偿封顶线为30万元。在省外住院的参合患者,经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。年度内,参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险起付线。起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿,当次剩余费用不重复参与补偿计算。

2.保险年度。新农合大病保险与新农合运行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度单次住院且合规自付医疗费用超过起付线的,按出院年度大病保险补偿政策执行。

(五)启动时间。10月1日起全面启动新农合大病保险工作。1月1日至9月30日期间发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围,住院参合患者可到参合地商业保险机构服务网点办理补偿手续。度郑州、新乡、洛阳3市继续实行市级统筹,前全部纳入省级统筹范围。

(六)补偿办法。

1.在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能,实现各统筹地区新农合管理信息系统、医疗机构信息系统与省级新农合管理信息系统联网对接,确保信息互联互通和必要的数据共享,实行大病保险即时结报和提供“一站式”服务。商业保险机构与同级新农合管理部门、经办机构匹配相应用户权限,登录省级新农合管理信息系统进行大病保险补偿结算及信息监管,合理分摊省级新农合管理信息系统运行维护服务费。

2.参合人员在省内即时结报医疗机构住院就医,单次住院合规自付医疗费用超过新农合大病保险补偿起付线的,在定点医疗机构与新农合基本医疗一起同步实行即时结报;在省内与省级新农合管理信息系统联网的跨区域即时结报医疗机构多次住院,以及在新农合统筹区域内医疗机构多次住院,且合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线的,在最后一次住院定点医疗机构即时结报。力争前在省内县级以上新农合定点医疗机构全部实现即时结报。

3.在省外就医或省内非即时结报参合患者,凭有效身份证明、转诊证明复印件和新农合住院补偿费用结算票据到参合地商业保险机构指定的服务网点办理新农合大病保险补偿手续,商业保险机构服务网点通过省级新农合管理信息系统为参合患者进行补偿费用结算。商业保险机构要在各统筹地区设置至少一个服务网点,为省外住院及省内非即时结报参合患者提供结算服务,也可在各统筹地区新农合经办机构(或定点医疗机构)派驻业务人员提供“一站式”结算服务。

4.参合患者住院就医,合规自付医疗费用累计超过新农合大病保险补偿起付线而当年未能及时进行补偿费用结算的,须在住院次年的6月底前到参合地或省内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

5.商业保险机构要结合我省参合人员外出务工及各统筹地区外设农民工定点医疗机构实际,积极在参合人员外出务工比较集中的地方建立服务网点,方便在外务工参合人员就近办理补偿手续。

四、资金管理与拨付

(一)新农合大病保险资金是新农合基金的重要组成部分,除按规定盈利率扣除商业保险机构的盈利外,只能用于对参合住院患者医疗费用的补偿,实行收支两条线管理,专账核算,封闭运行,分季度预付,年终结算。省卫生计生、财政部门和商业保险机构及各级新农合定点医疗机构要自觉接受审计部门的审计,确保新农合大病保险资金安全。商业保险机构年度盈利(含运营成本)应控制在当年新农合大病保险资金的3%以内。

(二)省级新农合经办机构按有关规定设立收入零余额账户,用于归集新农合大病保险资金,并按期将收入户存款汇缴财政专户。收入户除向财政专户划转收入外,不得发生其他支付业务,收入户月末无余额。商业保险机构依据财务管理有关规定设立新农合大病保险资金账户。省财政部门根据新农合经办机构申请,分季度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机构,年终统一结算。结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后,预拨资金仍有结余的,抵顶下一年第一季度预拨资金。

(三)定点医疗机构每月21日至次月20日为一个结算月,定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险上一结算月补偿参合患者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单报当地商业保险机构。

(四)商业保险机构通过省级新农合管理信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认,并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金,不得无故拖延垫付款的资金结算或擅自减少结算资金。

(五)商业保险机构可实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病保险补偿总数的20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围,以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为,商业保险机构应书面告知定点医疗机构,双方确认无异议后,不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。

(六)定点医疗机构与商业保险机构在资金结算工作中发生争议,双方协商难以达成一致意见时,由负责确定定点医疗机构资格的卫生计生部门会同同级保险监管部门调查处理。

(七)商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或参合患者大病保险补偿款的,同级新农合管理部门要及时通报参合地新农合经办机构,经办机构核实后要及时追回新农合基本医疗补偿款。

(八)建立大病保险资金风险分担机制。省财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因新农合政策调整等原因导致大病保险资金超支的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余亏损部分通过亏损风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决,切实调动商业保险机构参与大病保险工作的积极性。非政策性亏损由商业保险机构承担。

　　五、保障措施

　　(一)提高认识,加强领导。开展新农合大病保险工作是建立健全新农合重大疾病保障机制的重要内容,对减轻参合人员大病医疗费用负担,缓解因病致贫、因病返贫问题,进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。各级政府、各有关部门要高度重视,认真贯彻落实国家和我省关于新农合大病保险工作的总体部署,切实把开展新农合大病保险作为一项重要任务,列入议事日程,加强领导,积极协调,密切配合,为新农合大病保险工作正常有序开展提供坚实的组织保证。

(二)明确职责,分工协作。省卫生计生部门负责制定新农合大病保险的筹资标准、补偿范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策,合理确定商业保险机构盈利率;在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能;公开招标选定商业保险机构,并与中标商业保险机构签订新农合大病保险服务协议。省新农合管理中心受省卫生计生部门委托,负责归集新农合大病保险资金,对商业保险机构、定点医疗机构服务行为、服务质量进行日常管理和监督考核。省财政部门负责新农合大病保险资金的筹集、管理和结算,制定资金管理办法,加强对资金使用管理情况的审核监管。省保险监管部门参与商业保险机构招标工作,严格审查商业保险机构资质及基本准入条件,确保有实力的商业保险机构中标;加强对商业保险机构的日常业务监管和违规行为查处。商业保险机构要认真履行新农合大病保险服务协议,严格内部管理,加强人员培训,提高服务质量,配合做好服务行为监管工作,及时结算大病保险补偿费用,保证大病保险资金和数据信息安全。各级审计部门要按照有关规定,加强对卫生计生、财政部门和商业保险机构及定点医疗机构大病保险资金使用情况的审计,确保大病保险资金安全。各地卫生计生、财政及保险监管部门要各司其职,密切配合,及时协调解决新农合大病保险工作中遇到的困难和问题,确保工作正常有序开展。

(三)加强监管,规范服务。各级新农合管理部门要加强对新农合大病保险工作的监督检查,通过省级新农合管理信息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时监控;建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制,加大监督检查力度,对商业保险机构的违法违规行为,及时通报省新农合管理部门会同保险监管部门进行查处。要加强对各定点医疗机构服务行为的监管,积极推进按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长,稳步提升新农合基本保障水平。要严格控制县外转诊,积极引导常见病病人到基层医疗机构就诊;探索建立常见病定额补偿机制,引导病人合理分流;对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的,将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。定点医疗机构要强化服务意识,完善管理制度,自觉接受新农合管理部门监管和商业保险机构监督。

(四)广泛宣传,多方监督。各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向参合人员广泛宣传新农合大病保险相关政策。要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制度,将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准、补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度资金收支情况等向社会公开,接受社会监督。各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和政策宣传,严格执行新农合公示制度,公布监督咨询电话,加强民主监督,畅通投诉渠道,引导参合人员参与大病保险管理和监督工作。

　　本方案试行期间,省卫生计生委要及时制定完善常见病种定额补偿、按病种付费、补偿范围等相关配套政策和监管措施,并根据新农合筹资水平提高和大病保险资金运行情况,会同省财政厅等部门明确各年度大病保险筹资标准、筹资方式、起付线、补偿比等。各地已开展新农合二次补偿的,要做好新农合二次补偿与大病保险的衔接工作,确保当地参合人员总受益水平不降低。