江西医保异地报销政策规定,江西医保异地报销比例额度流程新规

江西医保异地报销政策规定,2017年江西医保异地报销比例额度流程新规

江西省医保新规定

日间手术的病种多集中在手术风险小、技术相对成熟的病种。对此，我省目前选择了老年性白内障等25种疾病。而在省城南昌，首批纳入基本医疗保险日间手术按病种收付费试点的省本级试点定点医疗机构，暂定为南昌大学第一附属医院。

省本级试点医疗机构暂定为南大一附院

省社保中心工作人员向记者介绍，近日，经赣州市医保局批准，赣州市人民医院成为赣州市首家医疗保险日间手术试点医院。

据介绍，首批纳入基本医疗保险日间手术按病种收付费试点的省本级试点定点医疗机构，暂定为南昌大学第一附属医院。今后，江西还将逐步推开，并逐步扩大日间手术病种，完善医保支付政策，规范医院日间手术适用范围、服务内容及质量监管等内容。

参保人员个人负担下降

据介绍，省人社厅组织有关部门对前三年相关病种医保参保患者医疗费用数据进行了采集。据测算，按目前确定的付费标准，此次选择25个日间手术病种的次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均住院参保人员个人负担均有不同程度降低，其中次均住院费用平均下降48.38%，次均住院统筹基金支出平均下降38.28%，次均住院参保人员个人负担平均下降67.54%。

“日间手术缩短了患者无效住院时间，可有效缓解住院病房和门诊、急诊病房出现的患者积压，充分提高床位使用率，减轻患者经济负担，提高社会医疗资源的利用率，给患者、医院、社会三方都带来了益处。”省社保中心工作人员说道。

什么是日间手术

日间手术(或日间病床)是目前国外比较流行的新型治疗模式，这种模式适用于常见病、多发病，经简短观察治疗即可出院，专为该类患者设计的短、平、快式医疗服务。

25个病种纳入首批试点

江西选择了老年性白内障、共同性斜视、声带息肉、耳前瘘管、血栓性外痔、肛裂、肛瘘、混合痔等25种疾病，作为首批纳入基本医疗保险日间手术按病种收付费的病种。

主要是因为这些病种手术风险小、技术相对成熟，而且病情单一、诊断明确、治疗规范、疗效确切、处理相对简单，个体费用差异不大、住院时间最长不超过3天。

费用如何结算

对纳入基本医疗保险支付试点的日间手术所发生的医疗费用，由医疗保险统筹基金按照确定的日间手术病种的收付费标准实行限额结算。

①省本级和南昌市机关事业单位职工医疗保险统筹基金按照85%的比例支付，参保人员个人负担15%;

②城镇职工医疗保险统筹基金按照80%的比例支付，参保人员个人负担20%;

③城镇居民医疗保险统筹基金按照70%的比例支付，参保人员个人负担30%，不另设住院起付线。

一、医保异地报销条件

1.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。

2.省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。

二、医保异地报销所需材料

三、医保异地报销流程

1.费用申报单位、个人提交相关报销材料

2.受理人员对提交的材料进行审核

3.材料齐全的由初审人员进行费用审核、录入、结算并打印《省级单位医疗费用报销单》;不全的及时告知需补全的材料。

4.复审人员进行费用复审，打印《省级单位职工外诊、急诊结算凭证》后转入财务支付。

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近日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)，明确了下一步基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的目标任务和实现途径。

根据文件要求，明年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用直接结算，在此基础上，将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。为实现这一目标，文件提出完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路，并明确以异地安置退休人员和异地住院费用结算为工作重点。

为此，记者就异地就医的全国统筹推进工作专访了人力资源和社会保障部相关司局负责人。

记者：不能随时随地享受医保看病一直是让职工头疼的问题，此次异地就医结算全国统筹的进展和难点在哪?

人社部：目前，已有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。

然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。

对此，人力资源和社会保障部会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。目前，该文件已正式印发。

记者：本次异地就医文件提出分层次解决异地就医问题的思路是什么?有什么具体目标?

人社部：《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

与分层次推进的思路相适应，我们也提出了相应的工作目标，明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。

当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。

记者：我们注意到文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，请您解释一下这类人员的具体范围，以及为什么要以这部分人员作为重点?

人社部：异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《指导意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。

下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

记者：请问跨省异地安置的退休人员在进行医疗保险费用直接结算时有什么特殊政策?

人社部：由于目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《指导意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三个方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。