南京市职工医保报销标准比例

住院最高报销18万元/年

据了解，南京职工医保参保人员凭社保卡可直接到医院住院处登记，不需要像门诊统筹一样办理转诊。基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元/年。个人需要支付的部分有4类费用。

“首先是起付标准以下部分。起付标准根据医疗机构等级不同而不同。三级医院起付标准是1000元，二级和一级分别是500元和300元。”南京市社保中心相关人员说，个人还需要支付的部分是：基本医疗保险范围外的个人自理部分;乙类药品、诊疗项目、服务设施等个人应按比例负担的自付部分;总医疗费用扣除上述三项内容后需个人按比例分担的部分。这个个人分担比例，和医疗机构等级和是否在职和退休有关，比例也不同，最低2%，最高是10%。

三级医院个人多掏1000多元

“同样情况下，在二级医院住院比三级医院住院，个人负担会轻很多。”南京市社保中心工作人员说。住院医保个人需要支付的费用究竟是怎么算出来的呢?

举例来说，某退休参保人员今年首次住南京市鼓楼医院(三级)，住院总费用16000元，其中住院费用个人自理部分的金额合计为950元。那么该参保人员按医保政策个人负担是2933.5元。这笔费用是这么计算出来的，首先是个人要支付在三级医院首次住院的起付标准1000元;其次是个人支付自理部分的950元;还有就是扣除1950后个人需按比例分担的医疗费用，退休员工在三级医院住院个人比例是7%，也就是(16000?1000?950)×7%=983.5元。所以，三类费用合计个人这次住院要掏2933.5元。

如果在二级医院住院呢?同样的住院总费用16000元，个人自理同样是950元。但是，按照医保政策，二级医院起付标准是500元，同时退休职工个人分担医疗费用的比例是3%，所以该退休人员这次住院花费个人只需负担500元起付标准和950元个人自理费用之外，再负担(16000?500?950)×3%=436.5元，总计是1886.5元，比在三级医院少花1047元。

因此，医保患者患病时，不要一味盯着大医院，对症住院可有效减轻医保患者个人负担。

大病保险不设最高支付限额

住院费实在太高，超过职工医保统筹基金最高支付限额怎么办?记者了解到，如职工医保参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生了超过18万/年以上的医疗费用，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付，实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

目前大病保险起付标准为2万元。2万元以上(不含2万元)至4万元(含4万元)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

如参保人员所在单位建立了补充医疗保险(二次报销)或者参加了商业保险的，请妥善保存住院费单据和发票、明细清单在单位或商业保险公司二次报销。(钱建芬)

算一算医保住院要掏多少钱

以某退休参保人员今年首次住院为例

住院总费用：16000元

个人自理：950元起付标准：1000元

个人支付自理部分：950元

个人按比例分担部分：(16000-1000-950)×7%=983.5元三类费用合计：2933.5元

住院总费用：16000元

个人自理：950元起付标准：500元

个人支付自理部分：950元

个人按比例分担部分：(16000-500-950)×3%=436.5元三类费用合计：1886.5元

比在三级医院少花1047元

拓展阅读：南京市购药医保报销须知：

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项：

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。