贵港农村医疗保险报销范围及比例,贵港新农合报销范文比例是多少

为贯彻落实《自治区卫生计生委、财政厅、编办、发展改革委关于开展新型农村合作医疗基金市级统筹全覆盖工作意见的通知》（桂卫发〔2015〕47号）、《自治区卫生计生委、财政厅关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）的通知》（桂卫基层发〔2016〕5号）等文件精神，进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，科学规范使用新型农村合作医疗基金，提高参合农村居民的健康保障水平，推进新型农村合作医疗制度的稳健发展，现结合我市实际情况，制定本方案。

一、指导思想

坚持取之于民、用之于民的服务理念，以科学发展观为指导，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合覆盖面的基础上，通过合理调整和完善补偿方案，科学确定保障范围和报销比例，使参合农村居民受益程度不断提高，确保新农合基金安全和制度运行平稳。

二、基本原则

（一）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀过多，合理用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。

（二）大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，建立科学补偿机制，缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，提升重大疾病保障水平。

（三）基层优先，合理引导。充分利用新农合基金补偿标准差异性优势，向基层倾斜，科学引导参合患者到基层医疗卫生机构就诊，为合理诊疗，建立分级诊疗制度创造有利条件。

（四）预算管理，提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求，全面推进新农合支付方式改革，建立完善激励约束运行机制，保障基金使用效率和安全。

（五）市级统筹，统一实施。全面推进基金市级统筹工作，做到全市诊疗项目、药品目录、起付线、封顶线、报销比例、报销办法等“六个”统一，促进新农合社会公平。

三、参合对象及待遇

（一）参合对象。贵港市辖区内居住的农村居民，以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，不能重复参合和享受待遇。

（二）参合时间。原则上，个人缴费应在上一年12月31日前完成当年的缴费，并于当年2月底前做好信息录入核查工作，方便参合人员及时就诊和报销。

（三）参合待遇。参合人员保障期限按当年参合，当年受益。1月1日至12月31日出生的新生儿（婴儿）随母亲纳入新农合保障范围，实行“母婴捆绑”政策（封顶线按一个人标准进行补偿）。参合人员享受参合待遇的同时，应履行新农合制度等有关规定的责任和义务。

四、基金筹集

（一）新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。新农合人均筹资标准为540元/人?年，其中，各级财政补助标准为420元/人?年，农村居民个人缴费标准为120元/人?年，农村居民个人缴费以户为单位一次性缴纳。新农合财政补助资金实行分级负担，对市所属城区财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均81元，市及城区（港北区、港南区、覃塘区）负担年人均39元；对县（市）财政补助按以下标准分担：中央补助年人均300元，自治区补助年人均95元，县（市）（平南县、桂平市）负担年人均25元。

（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

五、基金分配

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金，可分为风险基金、住院基金和门诊基金、大病保险基金四个部分。

（一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取，若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。因弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等，动用风险基金时,需报市财政部门、卫生计生部门审核，经市人民政府批准后方可使用，并报自治区财政厅、卫生计生委备案。

（二）当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按75%的住院基金、25%的门诊基金的比例进行分配。原则上，购买大病保险资金应充分利用结余基金，结余不足或没有结余的，在年度提高筹资部分中统筹解决。

六、补偿范围

（一）补偿对象

参合农村居民因病住院或门诊就诊、住院分娩等医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。

（二）补偿药物

广西新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品，包括暂时新增的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿。（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外）

乡镇卫生院、村卫生室和政府（含公立医院）办社区卫生服务机构的报销药物目录，按《广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）执行。

（三）医用材料

非补偿范围内的医用材料及耗材不予补偿，实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外。

补偿范围内的医用材料报销按以下规定执行：

1.单价1000元及以下的医用材料、耗材（含一次性材料），按总额的100%金额进入报销程序；

2.单价1001-5000元的医用材料、耗材（含一次性材料），按总额的50%金额进入报销程序；

3.单价5001-10000元的医用材料、耗材（含一次性材料），按总额的40%金额进入报销程序；

4.单价10001元以上的医用材料、耗材（含一次性材料），按总额的25%金额进入报销程序。

（四）特殊疾病

1.农村重大疾病。白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业、用人单位责任，不能享受工伤保险的参合患者）等疾病，按重大疾病医疗保障的有关规定执行。重大疾病在广西区内定点医疗机构住院治疗的按合规费用的70%比例报销，在广西区外定点医疗机构住院治疗的按普通病种的比例报销。但定额、限额补偿的除外。

原则上，重大疾病应纳入单病种管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病程治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病报销标准给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予报销。

2.门诊特殊病种。高血压病等特殊病种（详见特殊病种门诊补偿）的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。门诊特殊病种由统筹地区二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊。

3.康复项目。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。

4.狂犬病。狂犬病暴露后，需住院治疗的按住院补偿的有关规定执行；不需住院，在门诊使用狂犬疫苗的，疫苗补助费可以从个人门诊费用中支出。

（五）政府财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”“艾滋病防治”“结核病防治”“血吸虫病防治”“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

（六）门诊统筹补偿范围，原则上仅限于参合所在地的县级（实行直报垫付制度的定点医疗机构）、乡镇（社区）级、村三级定点医疗机构。

（七）将日间手术等门诊诊疗纳入补偿范围，从住院基金中予以补偿，纳入补偿范围的日间手术等门诊诊疗病种、诊疗项目、补偿办法等另行修订。

（八）积极推进按病种分级诊疗补偿新模式。按照功能定位和服务能力，合理划分和选择部分病种作为县乡两级定点医疗机构基本诊疗病种，实行分级诊疗补偿，具体推行的病种和分级诊疗补偿办法另行修订。

（九）参合农村居民的门诊就医等医药费用，以及一般诊疗费中应由新农合基金支付的部分，从门诊统筹基金中予以补偿。

（十）参合农村居民患病住院，已获得其他基金救助或医疗机构减免医药费用的，应扣除其他基金救助或减免部分后再按照新农合规定补偿。原则上获得补偿金额不超过住院总费用。

（十一）意外伤害住院补偿

1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不给予补偿。

2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县（市、区）级或县（市、区）级以上政府相关部门出具的证明材料。

3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按20%的比例给予补偿，封顶线为2万元。

4.申请外伤住院补偿者均须提供其合作医疗证、身份证或户口本、年度参合发票、当次外伤住院医药费用发票原件、住院费用清单、住院疾病证明和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合意外伤害住院医疗费用补偿调查表》，并提供《新农合意外伤害住院医疗费用补偿个人承诺书》，村委（社区）、工作单位或相关执法部门出具的无责任人意外伤证明，供新农合经办机构调查备用，以排除责任外伤。

5.兑付意外伤害住院补偿款之前，须将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况进行公示，公示期7天，接受举报。公示结束后，符合补偿规定的予以支付。

七、不予补偿范围

(一）服务项目类

1.挂号费、病历工本费等；

2.出诊费、检查治疗加急费、院外会诊费、点名手术费附加费、优质优价（家庭保健、特殊病房）费、自请特护等特需服务费、自请医生会诊费、自购药品费、与疾病无关的检查费等;

3.就（转）诊交通费、急救车费；

4.空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤气费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

5.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

6.膳食费（含营养费、药膳）、文娱活动费以及其他特需生活服务费用和生活用品费用。

（二）非疾病治疗项目类

1.近（弱）视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；

2.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目【包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、倒睫、多指（趾）矫正】等费用；

3.免疫规划接种、疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用、旅行体检、出境体检、免疫接种的费用；

4各种预防、保健性的诊疗等项目。

5各种科研性、临床实验性的诊疗项目；

6各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定、包括劳动能力鉴定）等项目费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.眼科准分子激光治疗仪、假肢、义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；

2.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

2.酗酒（含酒后发生的事故）、打架、斗殴、吸毒、服毒、戒毒、戒烟、自残、自杀、自伤、他伤、他杀等导致的医疗费用；

3.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

4.预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；

5.涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故、被雇工伤、职业中毒等应由第三人负担的医疗费用、疗养所发生的医药费用。

6.违反计划生育政策所发生的医疗费用，其中包括：非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、符合落实长效避孕措施但未施行造成的计划外怀孕等所发生的医疗费用；

7.淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣等性病治疗发生的费用。

（五）其他

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；

2.擅自到非新农合定点医疗机构就医的；

3.单纯大型医疗设备检查住院的费用，自治区规定的重大疾病病种除外；

4.不孕不育症诊治及辅治生殖（含试管婴儿）等发生的费用；

5.人为因素可追溯责任人应承担经济赔偿责任的各类食物中毒和职业中毒所发生的费用；

6.经新农合经办机构审核，认定为未达到入院标准的轻症病人，产生的住院医药费用；

7.医师认为可以出院而患者不愿出院，继续住院产生的医药费用；

8.未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；

9.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；

10.其它不符合新农合有关规定的费用。

八、补偿标准

（一）住院补偿

1.住院计算公式：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。

2．住院起付线。是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。

住院起付线按以下规定执行：

（1）乡镇（社区）级定点医疗机构为200元；

（2）县（市、区）级、市二级及以下定点医疗机构为500元；

（3）市三级定点医疗机构为700元；

（4）贵港市辖区以外的定点医疗机构为900元。

原则上，每次住院均需扣除起付线；肿瘤病人年内因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付线；因病情需要转院治疗的，只需扣除最高级别医疗机构的起付线。

3.住院补偿比例。是指参合农村居民患病住院支出医药费用后，按规定从新农合统筹基金中获得的医药费用补偿比例。

住院补偿比例按以下规定执行：

（1）乡镇级（含社区）定点医疗机构为90%。

（2）县（市、区）级定点医疗机构为70%。

（3）市级定点三级医疗机构为55%；

市级定点二级（有等次）医疗机构为65%；

市级定点二级（无等次）及以下医疗机构为55%。

（4）贵港市辖区以外定点医疗机构为50%。

参合农村居民在新农合定点医疗机构使用报销药物目录（不包括中药配方颗粒、中药浓缩配方制剂）范围内的中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费用（不包括中成药）补偿比例提高10个百分点以内，且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过100%（与基本药物目录药品不叠加计算）。

4．已通过其他社会保险、保障等途径获得补偿的住院医药费用，新农合住院补偿公式如下：

住院补偿费用＝（合规医疗费用-已通过其他社会保险保障途径获得的补偿额-起付线）×补偿比例。

5．补偿封顶线。是指新农合基金能够提供给参合农村居民的最大补偿额度，其中住院封顶线为13万元，重大疾病保障封顶线为16万元。

6．住院分娩。

（1）在乡镇卫生院住院分娩顺产的，其费用在财政专项补助支出后，剩余符合规定部分（不扣除起付线）由新农合按乡镇（社区）级住院补偿比例予以补偿（实行单病种付费的除外）。

（2）在县（市、区）级及县（市、区）级以上定点医疗机构住院分娩顺产的，按400元给予定额补偿。

（3）在各级定点医疗机构住院分娩非顺产的，按住院补偿有关规定予以补偿。

7.全面推进支付方式改革。我市将继续完善与定点医疗机构的谈判机制，制定和完善按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革方案，由各县（市、区）卫生计生行政部门和新农合经办机构根据本辖区新农合实际运行情况，制定适合本辖区新农合运行的支付方式，报市级卫生计生行政部门和新农合经办机构审核、批准后执行。提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，确保新农合基金安全运行。

（二）普通门诊补偿

1.每人每年门诊个人封顶线为120元，可以参合户家庭为单位共享。单次门诊补偿不设起付线,不限额，补偿达到年内封顶线限额后，费用自付。

2.普通个人门诊补偿以家庭为单位，家庭成员可以调配使用，年底用不完并且下一年度仍参加新农合的，则可结转到下一年度使用，但不得用于冲抵下一年度参合缴费，下一年度不参合的门诊资金自动归零。

3.全面推行门诊统筹，其中属于自治区54个精准扶贫县的桂平市实现全覆盖。各县（市、区）要创新门诊基金使用办法，做好门诊统筹与门诊统筹实施前家庭账户的衔接，避免年底出现参合农村居民突击取药现象。

4.符合报销范围内的普通门诊费用（一般诊疗费除外）补偿比例为100%。

（三）门诊特殊病种补偿

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重型地中海贫血、慢性肾功能不全、重性精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿期、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病等27种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围，实现分类补偿。

1.分类情况。

I类：各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重症地中海贫血、慢性肾功能不全。

Ⅱ类：重症精神病、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力。

Ⅲ类：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮。

Ⅳ类：强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、甲状腺功能减退症、银屑病。

2.补偿比例与额度。

门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%。

Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为4000元；

Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；

Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为2000元；

Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1500元。

如合并多种慢性病，以其中一病种最高额度为补偿封顶线，不累加。

（四）重大疾病补偿

1．儿童急性白血病及儿童先天性心脏病等2种疾病，根据自治区卫生计生委、民政厅关于农村儿童重大疾病保障的相关文件规定办理审批及报销手续。

2．重度听障儿童人工耳蜗植入，根据自治区卫生计生委、残疾人联合会关于广西重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动的相关文件规定办理审批及报销手续。

3．终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、血友病（包括门诊治疗）、鼻咽癌、肝癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、白血病、重性精神病、艾滋病机会性感染、脑梗死（急性期）、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲状腺功能亢进症、唇腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、人感染禽流感、尘肺（《中华人民共和国职业病防治法》实施前，难以明确第三者企业（用人单位）责任，不能享受工伤保险的参合患者）等24种疾病的住院医药费用，按合规费用的70%比例（不扣除起付线）予以补偿。

4．原则上，重大疾病应纳入单病种管理。重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，应结合参合患者主诉，病历的治疗过程及费用清单等内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予补偿；主要治疗并非针对重大疾病，则按普通住院补偿规定给予补偿。

（五）其他特殊病种补偿

结合中国慈善总会、中国癌症基金会援助项目的优惠政策，对治疗慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤患者的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品实行特殊补偿。

1.适用症。伊马替尼胶囊（片）（商品名：格尼可、昕维）用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期。伊马替尼片（商品名：格列卫）：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期；胃肠道间质瘤。尼洛替尼胶囊（商品名：达希纳）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。达沙替尼片（商品名：依尼舒、施达赛）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。舒尼替尼胶囊（商品名：索坦）：用于治疗对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者。

2.补偿比例。参合患者使用格列卫、达希纳、施达赛、索坦治疗的，在每一个参合年度内，由参合患者和住院统筹基金按以下标准共同负担符合临床规范用药3个月的药品费用，统筹基金支付50%，余下药品费用由参合患者按相关程序向中华慈善总会或中国癌症基金会申请援助。参合患者使用格尼可、昕维、依尼舒治疗的，统筹基金支付60%。

3.支付要求。在广西范围内使用的伊马替尼胶囊（片）、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊4种特殊药品纳入新农合报销药物范围，参合患者的门诊治疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

九、补偿要求

（一）参合农民应到新农合定点医疗机构就诊，并提供疾病证明、转诊证明或备案证明、发票、费用清单、病历复印件、入（出）院记录）、合作医疗证（卡）、年度参合发票、户口本、身份证明、存折（卡）等材料到参合辖区内的新农合经办机构办理报销手续。实行网络直报的定点医疗机构，参合农民以合作医疗证（卡）、年度参合发票、转诊证明、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。

1.参合农民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

2.参合农民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证（卡）者和被借证（卡）者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

3.对套取、骗取新农合补偿基金的行为，按有关规定严肃查处，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

（二）凡参合农民的新农合补偿款，必须转账到患者或其家庭成员的银行卡或存折账号，禁止发放现金，禁止将补偿款转账到其他人的任何金融账号。

（三）严格执行《广西新农合转诊制度（试行）》，强化政策宣传，建立和完善有序的转诊制度，的转诊管理办法，暂时按照各县（市、区）的新农合转诊制度执行。因探亲访友、外出务工或其他原因在统筹区域外患病住院的，患者需提供疾病相关材料和申请统筹区域外就医住院登记备案的证明，对未办理转诊手续的，新农合基金按其对应报销比例降低20%后给予补偿。

（四）根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须事先告知患者，并经患者签字认可。因不事先告知致患者投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。

（五）凡跨年度住院的，原则上各年度医药费用应分别结算，不同年度的医药费用分别报销。若因各年度医药费用未分别结算，无法区分各年度医药费用发生额的，则全部按入院年度的医药费用予以报销；若入院年度患者未参合，则不予报销。

（六）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。

十、报销期限

设立报销期限，凡当年度未能及时报销的医药费用，必须在第二年3月份前办理报销手续，逾期不予办理。

十一、监督管理

（一）各县（市、区）卫生计生行政部门和新农合经办机构要加强定点医疗机构监管，按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，各县（市、区）根据实际情况继续推进按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式改革，促进定点医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，促进病人合理分流。要积极探索重大疾病保障与大病保险工作有效衔接机制，健全和完善大病保险分段付费办法，提高新农合基金使用效率，切实降低参合患者的医疗费用负担。

（二）各级卫生计生行政部门和新农合经办机构要加强对门诊统筹基金管理，加强门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的管理，建立门诊病案、病历等抽查制度，监控月度诊次变化情况，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中取药等行为，要严肃查处，按比例扣减补偿基金，并依法依规追究相关人员责任；情节严重的，取消新农合定点医院、科室或执业人员的资格。

（三）各县（市、区）新农合经办机构应与定点医疗机构建立谈判和购买服务付费机制，通过谈判签订医疗服务协议，确定服务医院、服务范围、服务质量要求、支付方式、支付标准、医疗机构周转金、质量保证金等双方的权责义内容，实行协议化管理。其中，新农合报销药物目录的用药比例、补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求、费用控制、转诊制度的执行、违约违规处理办法等应纳入协议条款中。

（四）全市新农合定点医疗机构要加强医务人员职业道德教育和业务技术培训，严格执行诊疗规范，合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费、合理结算，定期对医疗服务行为、质量、费用管理等进行自查自纠，健全和完善内部监督制度，并准确把握入院指征，住院患者应是门诊诊疗不能有效控制病情发展，必须由医护人员连续观察病情、连续实施临床检查、用药、治疗等处置的患者。严格控制住院率和医药费用不合理增长。

（五）全市各有关部门要采取多种形式，加大对新农合门诊统筹、大病保障、转诊制度、大病保险等政策的宣传力度，让广大参合农村居民理解和支持新农合政策，正确履行权力和义务。要组织定点医疗机构医务人员学习政策，提高新农合政策知晓度和执行力，不得向参合农村居民宣传免费住院治疗等信息，一旦发现，坚决查处。

（六）加强新农合基金监管，各县（市、区）建立基金运行分析和风险预警制度，既要避免基金结余过多，又要防止收不抵支。要进一步健全完善基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套取、骗取新农合基金事件发生。建立健全举报投诉制度，严厉查处参合农村居民、定点医疗机构和新农合经办机构违法乱纪行为，涉嫌违法犯罪的移送司法机关处理。

（七）各级财政部门应按规定对新农合经办机构实行补偿基金预付制，按月均医药费预付两个月以上补偿资金。经办机构应即时申请、审核、拨付补偿款，确保定点医疗机构正常运转和参合农村居民及时获得补偿。

十二、其他

（一）本技术方案自下发之日起执行。若参合患者在本方案执行前入院，在本方案执行后出院的，仍按各县（市、区）新农合基金补补偿技术方案执行。

（二）各县（市、区）新农合经办机构在本技术方案运行过程中如发现问题，应及时反馈至市卫生计生委和市财政局，由市卫生计生委和市财政局组织有关部门进行修改完善。

（三）以往政策与本文不一致的，以本文规定为准。