山西省医保异地就医,山西医保异地结算报销规定政策

6月16日,记者从国家人力资源和社会保障部获悉,为推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》精神,近日内蒙古自治区出台了《内蒙古自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》(以下简称《工作方案》)。
　　《工作方案》主要内容:
　　一是将卫生计生委承担的新型农村牧区合作医疗(以下简称“新农合”)管理职能及人社部门承担的城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)管理职能合并,建立内蒙古自治区城乡居民基本医疗保险制度,由人社部门管理。
　　二是坚持“统筹规划、协调发展,立足基本、保障公平,因地制宜、有序整合,创新机制、提升效能”基本原则。
　　三是实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。个人缴费先实行“一制两档”,逐步过渡到“一制一档”,鼓励有条件的地区直接实行“一制一档”。
　　四是提高统筹层次、完善信息系统、改革支付方式、加强医疗服务监管、创新医保管理服务,进一步提升经办能力和水平。
　　五是对全区整合工作做出规划和部署,明确时间表、路线图。按照“编随事走、人随编走”的原则,6月底前,完成自治区本级新农合移交工作;8月底前,盟市出台具体整合工作实施方案,完成移交工作;2017年1月1日起,力争启动实施统一的城乡居民医保制度。城乡居民医保制度整合后,从基本医疗保险制度打破城乡二元化结构,实现城乡居民参加基本医疗保险身份上公平统一。
　　2月29日，山西晚报记者王斌从省人力资源和社会保障厅获悉，根据国家部署，今年，我省将整合城镇居民医保和新农合政策，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
　　建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，将做到“六统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，实现城乡居民医保一体化管理服务。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围将包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。我省将立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。城乡居民基本医疗保险制度将坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。同时，我省还将提高城乡居民基本医疗保险制度财政补助和个人缴费标准。
　　从全国层面来说，截至，企业退休人员养老金已经连续十一年调整增长。今年，我省将稳步推进机关事业养老保险制度改革实施，提高机关事业单位和企业退休人员基本养老金待遇水平。同时，按照国家养老保险制度总体改革方案，做好职工基础养老金全国统筹、渐近式延迟退休年龄、完善职工养老保险个人账户等重大改革举措的前期准备工作。我省还将完善城乡居民基本养老保险制度，引导鼓励他们积极参保续保和按较高标准缴费。
　　另外，今年，我省还将积极稳妥处置“僵尸企业”，研究制定应对规模性失业风险政策预案，尽可能多地争取中央专项奖补资金，充分发挥就业专项资金和失业保险基金促就业、防失业、扶创业的作用，做好煤炭、钢铁等重点行业化解过剩产能过程中职工分流安置。
　　保障待遇如何均衡？
　　住院支付比例保持在75%左右

　　城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。
　　遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
　　何时开始实施？
　　年底前出台具体实施方案
　　根据安排，我省将于6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于12月底前出台具体实施方案。
　　■分析
　　统管利于异地就医直接结算
　　近日人社部宣布，全国已有11个省级单位明确城乡居民医保整合后将由人社部门统管。对外经贸大学保险经济学院副院长、中国社保学会理事孙洁教授分析，该项工作由人社部门统管，利于异地就医直接结算。
　　新医改以来，异地就医直接结算的问题是老百姓反映最强烈、同时也是解决难度最大的问题。为了做好异地就医直接结算工作，人社部决定在要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算，到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。
　　为实现这个目标，人社部正加快国家级异地就医结算系统的建设。以金保工程业务专网为依托，以社保卡为载体，进一步完善技术标准，在国家层面搭建好异地就医结算的平台。同时指导各地做好异地就医结算的相关工作，特别是完善省内异地就医结算系统，做好与部级系统对接。最后是会同相关部门研究进一步完善周转金、分级诊疗制度和加强医疗服务监管等政策。
　　孙洁分析，异地就医直接结算问题涉及各地间系统的对接、协调和认证等问题，如果各地间整合后医保管理部门不一致，无疑又为异地就医直接结算设置了新的技术和行政上的难题。如果要利于异地就医直接结算工作的快速推进，那么在城乡居民医保制度整合后由一个部门统一管理，是非常有必要的。
　　提高统筹层次可防基金“穿底”
　　人社部称，以医疗保险为例，从全国的情况来看，在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老保险基金一样，面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。这是由于医疗保险只做到了地市级的统筹，所以在个别地区出现了一些收支不平衡的矛盾。其因素是多方面的，既有不同地区人群结构的不一样，比如退休职工占比较大，一些老工业基地就是这种情况，还存在过度医疗的问题，人社部将采取综合性的措施来进行解决。