吉安农村医疗保险报销范围及比例,吉安新农合报销范围比例是多少

吉安市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）精神，积极稳妥推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合工作，建立城乡统一的居民医疗保障制度，结合我市实际，制定本实施方案。

一、主要任务

根据中共中央、国务院和省委、省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度要求，按照统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务的总体思路，改革我市城乡居民基本医疗保险管理体制，优化机构设置和职能配置，建立全市统一的城乡居民医保制度。根据省里统一安排，积极推进，稳妥实施，全面推进全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度、经办管理资源、医疗保障管理体制整合，确保2017年1月1日起全市全面实施城乡统一的居民基本医疗保险制度。

二、基本原则

（一）上下联动、协同推进。整合工作相关各方要认真落实市委市政府的部署要求，市、各县（市、区）同步开展原卫计部门新农合职能的移交工作；各有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成移交任务。

（二）整体划转、注重衔接。原各级卫计部门新农合管理职能、编制、人员、基金、资产、信息数据等整体移交同级人社部门；要妥善处理好体制、制度整合期间的相关问题，做到思想不散、队伍不乱、工作不断、政策不变，确保城乡居民参保缴费和就医不受影响。

（三）统筹考虑、待遇不降。整合城乡居民医保政策，要统筹考虑原有制度的优势和特点，确保总体待遇水平不降低，最大程度地维护参保（合）人员利益。

（四）积极稳妥、强化监管。制定科学合理的实施方案及配套政策，按照先整合机构、人员等，后整合制度、基金、信息系统的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。整合期间要强化监督管理，对基金、资产等管理和移交，严格落实工作责任，严肃工作纪律，加强审计、财政部门的监督，确保管理安全、移交完整，防止发生违规违纪现象。

三、工作步骤

（一）整体移交（9月20日前完成）。

按照“人随事走，编随人走”原则，整合城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗管理资源，将现由各级卫计部门负责的新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等成建制归口，统一移交各级人社部门管理，实行城镇职工和城乡居民基本医疗保险统一管理、统一经办、统一机构名称和能力建设标准。

1.职能、机构移交。按照编制部门确定的各级卫计部门新农合的行政职能、经办职能和经办机构整体移交给同级人社部门，9月20日前完成。（责任单位：市编办、市人社局、市卫计委、各县（市、区）人民政府）

2.人员编制移交。凡机构编制部门为各级卫计部门新农合管理和经办机构核定下达的编制，均划转到人社部门。从事新农合工作力量不足的乡镇（街道），由县级编制部门按照“控制总量、盘活存量、动态调整、增减平衡”的要求，适当从乡镇（街道）站所中调剂编制人员，统一划入乡镇（街道）人力资源和社会保障所。以6月20日为时间节点，将从事新农合工作的在编和因工作需要已聘用人员于9月20日前划入人社部门。调整设立市级经办机构城乡居民医疗保险科室，负责协调、管理全市城乡居民医疗保险相关工作。原乡镇（街道）、乡镇（街道）卫生院（医院）、村（社区）等从事新农合工作的人员，在人社部门指导和管理下，继续履行原承担的新农合经办管理等工作职责。（责任单位：市编办、市人社局、市卫计委，各县（市、区）人民政府）。

3.业务系统、信息数据移交。市人社部门牵头，研究制定城乡居民基本医疗保险整合信息系统升级方案，各级卫计部门按要求做好软件系统、网络系统、硬件系统以及数据移交等工作，并做好与系统开发商的沟通协调工作。各地新农合经办机构将参合人员的信息数据交由同级人社部门核对，核对后在9月20日前交由同级人社部门管理使用。（责任单位：市人社局、市卫计委，各县（市、区）人社部门、卫计部门）

4.档案资料移交。各级卫计部门将历年出台的新农合文件、政策、规定以及其他相关政策性法规、报帐资料、财务凭证等相关文档资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交同级人社部门，9月20日前完成。（责任单位：市卫计委、市人社局，各县（市、区）人民政府）

5.资产移交。各级卫计部门将新农合资金及政府投入所购置的固定资产登记造册，移交给同级人社部门，财政部门予以监督；审计部门做好对列入移交的各类资产的审计工作；财政部门做好资产划转监督交接工作。9月20日前完成。（责任单位：市财政局、市审计局、市人社局、市卫计委，各县（市、区）人民政府）

6.基金移交。各级卫计部门及相关单位将新农合基金档案资料、基金报表以及基金历年结余、基金财务数据软件等，在9月20日前移交给同级人社部门，移交前要对各定点医疗机构和零售药店进行全面结算。

移交工作完成后，由市审计局统一制定审计方案，对新农合基金的收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况、会计科目和会计账册等按规定进行审计，并于10月31日前形成新农合基金移交审计报告。各级卫计部门应将新农合基金收入户、支出户余额全额缴入同级财政专户。审计后，同级财政部门负责将新农合基金（含新农合大病保险资金）财政专户于12月31日前并入城镇居民医保基金财政专户统一管理。（责任单位：市财政局、市审计局、市人社局、市卫计委，各县（市、区）人民政府）

（二）制度整合（10月底前完成）。

在省政府文件基础上，结合吉安实际，起草全市统一的城乡居民医保制度文件并报市政府审议。10月底前出台全市统一的城乡居民医保政策，自2017年1月1日起执行。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市编办、市财政局、市审计局、市公安局、市教育局、市民政局，各县（市、区）人民政府）

1.统一覆盖范围。在全市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民统一登记参加城乡居民基本医疗保险。全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保。

2.统一筹资政策。全市城乡居民基本医疗保险执行统一的个人缴费标准和财政补助标准。

3.统一保障待遇。均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。根据我市经济发展水平、筹资能力和国家、省政策变化，建立筹资与保障待遇动态调整机制。

4.统一医保目录。按照国家和省医保目录管理有关规定，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

5.统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

6.统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理和预决算管理。建立健全基金运行风险预警机制。建立基金内部审计和外部监督制度。

7.统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹制度，现阶段实行统一的全市范围内风险调剂金管理制度，积极创造条件尽快实现统收统支的市级统筹。各县（市、区）根据经济发展和医疗服务水平，加强基金分级管理和激励经费管理，充分调动经办机构基金管理的积极性和主动性。

8.统一大病保障机制。参加城乡居民基本医保的参保人员同时参加城乡居民大病保险。统一全市城乡居民大病保险筹资标准和待遇水平，建立统一的大病保险委托承办招投标管理办法、基金运行监督和绩效考核办法。

（三）信息系统升级（按省里部署推进）。

整合城乡居民基本医疗保险信息资源，加快建设市、县（市、区）医疗保险信息数据平台，将服务网络延伸到基层医疗保险服务平台和定点医药机构，实现医疗保险全市就医即时结算。做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接，逐步实行“一站式”同步结算。通过统一发放使用社会保障卡，逐步实现城乡居民参保缴费、看病就医、信息查询、费用结算“一人一卡，一卡通用”目标。各级经办机构需要购置制卡设备及首卡制卡费，由各级财政负担。

9月30日前，由市人力资源和社会保障局商市财政局提出信息系统升级改造方案另行报市政府批准。按省里规定的时间进度，完成吉安市城乡居民基本医疗保险信息系统升级改造工作。（责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局、市发改委、市民政局，各县（市、区）人民政府）

四、过渡运行

新农合的职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等在9月20日前移交后，城镇居民医保和新农合仍然分轨运行至12月31日。分轨运行期间，原城镇居民医保和新农合的政策标准及经办流程保持不变，各乡镇（街道）、村（社区）从事新农合工作人员的工作职责和工作任务保持不变，确保城乡居民参保缴费和待遇支付不受影响。各地政府要保证分轨运行期间新农合网络信息系统和基金安全运行。

整合期间，新农合除按规定结算支付参合人员医疗费用外，各县(市、区)不得制定出台新的政策。整合期间暂时实行专户管理、分账核算的办法。截止底，各县(市、区)新农合基金累计负结余的和按权责发生制原则出现缺口的，按照现行管理体制和隶属关系，分别由同级财政部门列入预算予以补足，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。

在整合工作完成前，各级城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂行冻结，除正常基金支付和办公支出外，不得借移交之机私分、瞒报和转移财产，突击支付基金和突击花钱。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各地各部门要充分认识整合城乡居民基本医疗保险制度的重要性和紧迫性，把医疗保险城乡统筹工作作为现阶段的一项重大任务，列入重要议事日程，切实加强组织领导，明确责任分工，确保各项工作按时间节点顺利完成。成立吉安市整合城乡居民基本医疗保险工作协调小组，组长由市政府常务副市长担任，副组长由市政府分管副秘书长、市人社局、市卫计委主要负责同志担任，市宣传、发改、人社、编制、财政、卫计、审计、公安、教育、民政等部门负责同志为成员。定期召开会议，分析、研究、解决整合工作中出现的问题，统一调度整合工作进度。协调小组下设办公室，办公室设在市人社局，负责日常工作，并与全市各地加强统筹协调，做好整合工作。

各地相应成立整合城乡居民基本医疗保险协调小组并设立办公室，加强对整合工作的组织领导。各地整合工作方案和成立协调小组文件，须报市整合城乡居民基本医疗保险工作协调小组办公室备案。

（二）明确任务分工。按照职能分工，在市整合城乡居民基本医疗保险工作协调小组的统一领导下，市人社局负责全市城乡居民基本医疗保险制度整合工作的组织实施、政策制定、经办服务、督促指导和宣传培训；市、县（市、区）机构编制委员会办公室负责本级城乡居民基本医疗保险管理和经办职能调整、人员机构编制划转工作；市委宣传部配合做好整合城乡居民医保制度的宣传工作，通过正面宣传，营造良好的社会舆论氛围；市发改委负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；市财政局负责完善基金财务会计制度，研究新农合基金移交监督管理办法和统一的财政补助政策，并按政策落实财政补助资金；市卫生计生委负责指导各级卫生计生部门做好相关的新农合职能、经办机构、人员、基金等移交工作，参与做好城乡居民基本医保政策制定、调整及宣传引导工作，督促指导医疗机构做好医疗服务，督促指导基层机构继续履行原承担的新农合经办职责；市审计局负责指导各县（市、区）审计部门做好新农合基金和各类资产移交的审计工作；市公安局负责定期提供全市户籍人口和流动人口信息，会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为；市教育局负责定期提供全市范围内全日制普通高校、中等职业学校、中小学校及托幼机构学生入学和毕业等信息，督促学校协助做好学生参保登记工作；市民政局负责督促各县（市、区）民政部门定期向同级基本医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作。各地、各有关部门要按照本意见和实施方案要求，明确责任，加强配合，共同做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作。各县（市、区）人民政府及有关部门，负责指导各街道、乡镇及社区、村委会做好辖区内城乡居民基本医疗保险的参保组织和政策宣传工作。

各地人社部门与卫计部门作为交接双方，要抽调专人具体负责交接工作的相关事宜，建立规范的交接程序，对交接事项分门别类列出明细，积极稳妥地做好交接工作。卫计、编制、财政、审计、公安、发改、教育、民政等部门要明确分管领导和联系人，协调处理职责范围内的交接事项。

（三）完善经费保障。健全医疗保险经办工作经费保障机制。在维持城镇居民基本医疗保险和新农合原有经费项目和资金渠道不变的基础上，各地要加大财政支持力度，根据参保人数和基金征缴，进一步建立配备市、县、乡医疗保险经办机构工作经费预算机制和城乡居民基本医疗保险扩面征缴激励机制，保障工作必要经费。

（四）严肃工作纪律。各级政府、各有关部门要严格执行组织人事、机构编制和财经纪律，严禁借交接之机突击调整人员，私分、变相发放和转移资产及基金。财政、审计要及时组织开展清产核资和财务审计工作。对违反组织人事纪律、财经纪律的，由纪检监察机关严肃追究主要领导和相关人员的责任。

（五）强化舆论引导。充分利用各种媒介媒体，广泛宣传制度整合工作的重大意义、政策措施，加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读有关政策，积极妥善回应社会关切，合理引导社会预期。充分挖掘工作中的好经验、好做法，发挥典型示范引导作用，努力营造制度整合的良好氛围。同时，要切实加大工作督导力度，及时掌握制度整合工作的进展情况，特别是对进度较慢的地方和部门要加强督促指导，确保顺利推进。要制定考核评估办法，从完善制度、提升效能、优化服务等方面，对整合绩效及时进行总结评估，对有关问题偏差进行纠正调整。