广东省新农合二次报销政策及报销条件范围比例

广州明年城乡居民医保大并轨

政策涉及全市469万人;9月起城镇居民也可享大病医保,相关文件昨起公示

明年起,广州城镇居民医保和新农合将“并轨”,合并成城乡居民医保。昨日起,这项涉及469万人政策的3个文件(广州市城乡居民医保试行办法、广州市城乡居民大病保险试行办法及居民医保过渡期通知),在广州市人社局官网公开征求社会意见。

城乡居民缴费待遇一视同仁

目前,广州在养老保险方面已实现城乡一体化,但医保还存在各自为政。例如,白云区、南沙区、萝岗区、花都区、番禺区和增城实施新农合制度,各区独立统筹,筹资标准、待遇范围和标准均有差异。

按照“并轨”文件,从明年1月1日起,广州将整合现有的城镇居民医保(主要涉及3类人群:非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生)和新农合制度,合并成为城乡居民医保。制度整合后,城乡居民医保实行市级统筹,统一政策、统一管理,基金统收统支,即城乡居民在医保方面实现统一缴费标准、统一待遇范围和标准。

这项政策涉及人群共469万人。具体构成为:城镇居民医保214万人(截至5月的参保缴费人数),白云、南沙、萝岗、花都、番禺、增城等六区的新农合参合人数210万人,及从化城乡居民医疗保险现有参保人数45万人。

市人社局称,医疗保险实现城乡统筹后,农民就医选择范围更广,医疗保障范围更大,报销比例和封顶线普遍有所提高。新农合并入城乡居民医保后,可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年?人提高到600元/年?人,未成年人每年增加到1000元/年?人。

不用额外交钱可享大病保险

“并轨”文件的一大亮点即在城乡居民医保的基础上,建立城乡居民大病医保。目前广州市的职工医保和新农合已实施了大病保险,但城镇居民医保(含从化城乡居民医保)尚未启动大病保险。这意味着像老年人和小孩得了大病,由于无大病保险,大部分费用不得不自行承担。

根据“并轨”文件,广州将从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中,每年划拨一部分作为城乡居民大病保险资金,用这些资金向商业保险机构购买保险,用做参加城乡居民医保的大病支出。对于城乡居民医保参保人来说,不用额外缴费,即可享受大病保险。

大病保险报销标准为:参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用,由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用,由大病保险金支付50%。一个城乡居民医保年度内,累计支付最高限额为12万元。

为鼓励连续缴费,避免“有病就参保,没病就不参保”,文件还规定:参保人连续参保2年以上不满5年的,最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的,最高支付限额另外增加6万元。

目前广东仅广州、深圳未实施城乡居民大病保险,省政府要求,年内全省全面实施城乡居民大病保险。市人社局表示,广州计划于今年9月份提前启动城镇居民大病保险,明年全面实施城乡居民大病保险制度。

■文件详解

●文件1

广州市城乡居民医保试行办法(征求意见稿)

缴费:动态调整预计明年每人152元

根据该办法,整合后形成的城乡居民医保参照城镇职工医保动态筹资机制,以上上年度城镇居民可支配收入和农村居民人均收入之和的平均数为基数,个人的缴费比例为0.5%,各级政府按缴费基数的1.2%予以补贴。即个人缴费与政府补贴比例大致为3∶7,这也和往年政府实际投入比例大致吻合。

“如果这个征求意见稿获通过,那按照这个公式计算,城乡居民医保每人缴152元/年。”市人社局医保处处长李程说,采用动态筹资机制,一方面可以保证整个城乡居民医保基金可持续性,另一方面也让市民对个人缴费有个稳定预期,“根据公示一算就知道自己明年要交多少钱”。

对比现有缴费标准,未成年人及在校学生缴费标准有所提高,而失业人员及老年人缴费标准则降幅超过50%。目前广州参加城镇居民医保的3类人群,未成年人及在校学生缴费标准为120元/年?人,非从业居民为600元/年?人,老年居民为800元/年?人。

待遇:失业人员和老年人有所下降

医保城乡统筹,参保人员可享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢费用支付比例、年度最高支付限额均统一标准。

“总体而言,在校学生医疗保险待遇适当倾斜提高。非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低,个别待遇适当下调,下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当,与原新农合参合人员保持一致”市人社局医保处处长李程说。

基层首诊:报销比例比大医院高30%

办法规定,未成年人及在校学生应选择一家基层医疗机构作为普通门(急)诊定点机构,选择1家其他医疗机构作为转诊机构。

看病时需先到基层医疗机构(否则起付标准将大幅提高,报销比例也大幅下降),确因病情需要转诊的,需经首诊的基层医疗机构同意。其他参保人员只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。

为避免“扎堆到大医院看病”,办法进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距,住院报销比例差距扩大至30个百分点