海南外地就医报销政策和报销比例流程

目前与河南、江西、成都等地区正在洽谈已与16个省53个统筹区“合作”

2015全国两会期间，“医保早日实现全国‘漫游’”呼声再起，海南先后与十多个省份签订异地就医结算合作协议，让许多异地就医患者可享医保即时结算的便民举措，也受到了关注。

记者5日从海南省社保局获悉，在与16个省53个统筹区签订异地就医结算合作协议的“成绩单”上，我省异地就医医保即时结算范围近期将再扩大。

“候鸟”异地就医报销方便了

69岁的冯婆婆是一名“候鸟”，老家重庆的她，看中海口的生活环境，早就在海口购买了一套50多平米的房子，今年她已连续第5年在海南过冬。提起海南和重庆2013年签订的异地医保结算协议，她深有感触，“真的给来我们带来了很大的方便。”

2012年冬天，冯婆婆在海口生病住院了，住院近10天花了5000多元。享有医疗保险的她，回到重庆后为了异地报销的事，“操心又劳累。”那段时间里，她托人来回跑申请、盖章，足足忙活了一个多月。

“现在海南和重庆搞了合作，异地看病直接就能报销，都不用自己垫钱，更不用两头跑，多省心!”冯婆婆说，这样的惠民措施给老百姓带来的是实实在在的方便。

16省牵手海南异地医保结算

据悉，2009年海南省在全国率先启动了跨省异地就医结算，在省外(与我省签订合作协议地区)居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的我省城镇从业人员医疗保险参保人员，在参保所在地社会保险经办机构办理申请手续后，即可在居住地或工作地医疗机构(须为当地医疗保险定点机构)就医，其发生的医疗费用通过异地就医平台直接结算，无需个人垫付医疗费。

启动至今，交出了一份傲人的“成绩单”：截止12月，已有16个省的53个统筹区与我省签订异地就医结算合作协议，包括天津市本级、沈阳市、内蒙古自治区区本级、陕西省省本级、山西省省本级、银川市、青海省省本级、重庆市市本级、广州市、贵州省省本级、吉林省省本级、长春市、甘肃省省本级、兰州市、云南省全省16个统筹区、新疆自治区全区14个统筹区、广西区本级、南宁市、柳州市、桂林市、黑龙江省省本级、大庆市、佳木斯市、伊春市、大庆油田等。

与此同时，海南全省2013年已经实现跨市县就医即时结算。

近期将与甘肃全省签订合作

该措施的惠民程度，从去年结算数据上即显现，跨省异地就医通过异地就医平台结算9563人次，发生医疗总费用3516万元，其中发生统筹费用2301万元;省内跨市县就医通过异地就医平台即时结算51841人次，发生医疗总费用8.2亿元，其中发生统筹费用6.15亿元。

为方便跨省异地就医结算，解决各方信息不能共享的问题，我省建立了统一的信息平台，各经办机构与定点医院之间可以方便地进行信息交流和开展异地就医结算。在这个平台上，海南省同时采用3种异地就医结算模式：一是就医地结算模式，采用就医地的《诊疗项目》、《药品目录》、《医疗服务设施》，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算;二是参保地结算模式，就医信息回传至参保地，由参保地经办机构进行审核和结算，定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算;三是点对点结算模式，由异地定点医疗机构与参保地经办机构签订服务协议，通过异地就医结算系统平台实行直接结算。

记者从省社保局了解到，近期我省异地就医医保即时结算范围将再扩大，将与甘肃全省(原仅限省本级、兰州市)签订合作，同时还在和河南、江西、成都等意向合作地区进一步洽谈中。

海南省医保报销比例及流程

哪些人能享受大病保险补偿?

答：自1月1日起，当年度海南省城镇居民基本医保及新农合的所有参保(合)人员(包括享受母婴捆绑政策的婴幼儿)享受大病保险补偿政策，不包括城镇职工基本医疗保险的参保人员。

什么情况适用大病保险补偿?

答：自1月1日起，每一个参保年度内，参保人的住院和特殊病种大病门诊费用经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元，超出部分的合规医疗费用进入大病保险补偿范围。

据介绍，大病保险筹资标准为新型农村合作医疗每人每年25元，城镇居民基本医疗保险每人每年29元。由各市县(区)财政部门依据当年参保(合)人数，按统筹标准从新农合和城镇居民医保历年累计结余的统筹基金中提取，结余不足或没有结余的市县可从当年统筹基金中解决资金来源。

大病保险补偿起付线是多少?

答：每名参保人，在一个参保年度内的大病保险起付线为8000元，最高补偿额度为22万元。即：年度内住院和特殊病种门诊费用经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元以上部分，大病保险按比例分段累进制予以报销，个人年度最高报销额度为22万元。

大病保险的补偿流程是什么?

答：大病保险报销中关于合规自负费用的认定，与基本医疗保险相一致，对于基本医疗保险不予报销的情况，大病保险同样不予补偿。

大病保险的补偿流程是什么?

(一)、发生的大病保险费用：均采用追溯回补方式补偿，进行一次性补偿。参保人接到大病保险报销通知后，按照通知要求，凭相关材料在规定时间内，至新农合或城镇居民医保参保所在地的大病保险经办服务点提交资料;

(二)及以后发生的大病保险费用：

1、即时结报模式

参保人在出院结算时，大病保险补偿款由医院直接垫付。

2、零星报销

对于异地就医等无法在医院进行即时结报的情况，与新农合、城镇居民医保基本医疗保险报销流程一致，至参保所在市县的新农合、城镇居民医保经办服务点办理，与基本医疗保险报销一并申请。

申请大病保险补偿需准备哪些材料?

答：申请人可到当地大病保险经办服务点提供以下资料申请补偿：

(一)理赔申请书：申请人在大病保险经办服务点领取并填写(需申请人本人签字);

(二)经城镇居民基本医疗保险/新农合报销后的结算证明原件(需留存原件);

(三)本人的合作医疗证或健康卡原件(审核原件并留存复印件);

(四)本人的身份证原件(审核原件并留存复印件);

(五)本人的银行卡/存折复印件(需标注本人姓名、手机号、银行卡开户支行名称)。

如何委托他人办大病保险补偿

答：对于因特殊情况，需由他人代为领取大病保险补偿款的，除一般报销资料外，还需提供以下资料：

(一)授权领取大病保险补偿款的委托书，委托书需写明委托人及被委托人姓名及委托事项、委托时间、委托人及受委托人亲笔签名等信息，客户也可先联系经办服务点，获取格式化委托书，填写完整并签名后再办理相关业务;(二)提供授权双方的有效身份证明原件进行审核，留存复印件。

没有报销过新农合/城镇居民基本医疗保险，是否可以直接申请大病医疗保险补偿?

答：大病保险是在基本医疗保险基础上开展的，参保人需先经过基本医疗报销后，才能进入大病段报销流程。如既往未经过基本医疗报销的，请先至基本医疗经办机构办理报销，保险公司在基本医疗经办机构均配备有合署办公人员，参保人可在办理基本医疗结报的同时，在同一地点的大病保险经办窗口，申请大病保险结报，无需多次往返重复申请。