吉林农保异地报销方式和报销流程比例规定

新农合报销范围

参加新农合的农民，凡在定点医疗机构门诊、住院的，都可获得新农合报销，其报销范围主要包括药物报销、检查费用报销、床位费报销等。以药物报销为例，甲类药物基本可以报销，部分乙类药物可报销，丙类药物不能报销;以住院报销为例，住院床位费或门(急)诊留观床位费也是可以报销的。不过需要注意的是，以下内容不在新农合的报销范围内：

1.自购药品费;

2.超出《省新型农村合作医疗基本药物目录》的药品费用;

3.挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;

4.非基本医疗(指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等)的费用;

5.打架斗殴、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工伤及从事劳务过程中所受伤害、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和他人原因引发的医药费用;

6.流引产;

7.各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用;

8.进行器官、组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用;

9.未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;

10.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用;

11.已获得城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险补偿以及其他基本医疗保险补偿的;

12.境外发生的医药费用;

13.新型农村合作医疗其他规定的。

关于做好新型农村合作医疗工作的通知

各市(州)、县(市、区)卫生和计生委(局)、财政局、民政局，长白山管委会社会办：

为巩固完善我省新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，提高参合患者保障水平，根据国家卫生计生委办公厅《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》(国卫办基层发〔2014〕39号)要求，经研究，现就做好新农合工作通知如下：

一、进一步提高筹资标准，完善缴费政策

，新农合的财政补助标准，由每人每年320元提高到360元(中央204元，省101.4元，县、市54.6元;延边州执行西部政策：中央252元，省70.2元，县、市37.8元)。农民个人参合缴费提高到每人每年100元，新农合筹资标准提高到460元。农村低保对象、五保供养对象(含农村孤儿)参合的个人缴费部分，民政部门全额资助;低收入家庭中的重度残疾人、重病患者及60周岁以上老年人个人缴费部分，民政部门按每人每年30元予以资助。各地要提前做好财政预算，确保地方各级财政配套资金在9月底前足额到位，严禁挤占、挪用等违规使用新农合基金。

二、认真部署，抓紧做好参合缴费工作

继续坚持政府组织、自愿参合原则。凡在我省县域内农村常住的农村居民应在户籍所在地以家庭(户口簿上的人数)为单位参加新农合，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，如参加城镇居民医保，新农合不予报销;继续实行连续缴费和年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。城镇职工不得参合，参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。各地要精心组织，周密部署，结合各地实际，抓紧召开新农合启动工作会议，确保参合率稳定在95%以上。外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过的2月底。

三、进一步优化补偿方案，提高保障水平

,新农合政策范围内住院报销比不低于75%，进一步提高住院补偿最高支付限额和门诊医药费用报销比例，年度各项补偿累加封顶线为16万元。要适当拉开不同级别医疗机构间的门诊和住院报销比例，将门诊服务逐步引向基层医疗机构。要积极探索按病种差异性的报销补偿政策，不断完善转诊制度，推行分级诊疗，引导农民合理利用医疗服务，努力实现“小病不出乡，大病不出县”。

各地要按照全省统一制定的新农合补偿方案和政策予以贯彻落实。不经省新农合管理机构同意，不得自行调整补偿方案。凡是与省有关规定相抵触的地方政策或规定一律废止，并及时向医疗机构和参合农民公告，确保1月1日如期启动补偿工作。

四、推进重大疾病保障工作，完善大病保险政策

继续推行儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌等42个病种的重大疾病保障试点工作，提高重大疾病的保障水平。要逐步取消42种重大疾病的转诊限制，维护参合农民就医选择的自主权。各县(市、区)可根据实际自行确定42种重大疾病转诊政策并报省新农合管理部门备案，各县(市、区)要根据各定点医疗机构的服务能力和医药费用水平，正确引导参合农民选择定点医疗机构，维护参合农民利益。

要继续开展新农合大病保险工作，完善大病保险的基本政策，制订大病保险协议、监管、保障、基金结余管理等方面的管理政策措施，加强对大病保险工作的监管力度，确保大病保险工作顺利进行。同时，要按照“管办分开、政事分开”的要求，加快推进商业保险机构经办新农合业务的试点工作。

五、进一步加强新农合基金监管，规范基金使用

要坚决贯彻落实新农合基金管理政策，并要有针对性地完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内控制度和违规责任追究制度，确保新农合基金安全。要会同相关部门加强对新农合基金使用和管理的监督检查，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，要依法依规予以严惩。

六、完善定点医疗机构管理制度，强化医疗服务监管

各地要在认真贯彻落实《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关管理制度。要继续按照层次管理原则，明确不同层级定点医疗机构准入标准，按照标准清理、整顿各级新农合定点医疗机构。要进一步落实定点医疗机构风险抵押金制度和协议医师制度，强化对定点医疗机构的日常监管，加大对定点医疗机构违规、违纪处罚力度，控制医药费用不合理增长，确保新农合基金安全有效运行。

七、要总结经验，继续深入推进支付方式改革

要认真总结经验，继续深入推进新农合支付方式改革。要结合门诊统筹推行按人头付费，结合门诊大病和住院统筹推行按病种付费等多种形式的支付方式改革，增强改革的规范性和实效性，扩大支付方式改革对医疗机构和病人的覆盖面，有效控制医疗费用不合理增长，提高参合农民受益水平。要积极推动建立新农合经办机构与定点医疗机构、药品、卫生供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。要积极探索按病种定额付费或按疾病分组付费的支付政策，避免在定点医疗机构实行未经充分论证、无考核评价体系的单纯性总额预付，提高新农合基金的使用效率。

八、进一步完善信息管理系统，提高即时结算报销率

要继续完善新农合信息管理系统，在与国家新农合信息平台有效对接的基础上，探索方便参合农民跨省(区、市)流动就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的信息化建设;要加快推进新农合信息平台与贫困医疗救助信息系统及其它医疗保险信息系统的互联互通，实现信息资源共享，开展新农合、大病保险、贫困医疗救助等的“一站式”即时结算服务，方便参合农民及时获得相应的补偿与救助。

各地要加快推进基层卫生信息化建设，结合基层卫生信息化建设，实现基层卫生信息管理系统与新农合信息平台的有效、完整对接;各县(市、区)新农合经办机构，要在1月1日完成省平台基础数据初始化工作;要及时录入参合信息，2月底前要完成参合信息的整理、确认、修订工作。参合信息一经确认，一律不得擅自更改或删除。

各市(州)、县(市、区)政府及相关部门要高度重视，强化领导，按照的工作部署与要求，认真予以贯彻落实、扎扎实实做好新农合工作。