青海农保异地报销方式和报销流程比例规定

第一章 总　则

第一条为进一步巩固和发展新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，不断完善政策措施，提高保障水平，根据《省政府办公厅转发关于进一步完善城乡居民基本医疗保障制度意见的通知》(青政办〔2012〕86号)和《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》(青政办〔2012〕87号)，制定本办法。

第二章筹资标准及基金用途

第二条新农合年人均筹资标准400元，其中中央财政每年每人补助156元，地方财政补助每年每人204元，农牧民个人每年每人缴纳40元。

地方财政补助按照省级174.4元，州(地、市)级不低于14.8，县(区、市)级不低于14.8元的标准分级承担。

第三条新农合基金按保障功能和用途，分为门诊基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金和风险基金四部分，分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。

(一)门诊基金。人均65元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用报销，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分；门诊统筹基金人均25元，用于22种特殊病、慢性病门诊医药费用报销。

(二)住院统筹基金。人均300元，用于住院医药费用报销。

(三)重特大疾病医疗保障基金。人均30元，用于21类重特大疾病患者住院医药费用经首次常规报销后的二次补助，其他大病患者住院医药费用经首次常规报销后，个人自付费用仍在3000元以上的二次补助。

(四)风险基金。人均5元，用于弥补门诊统筹基金、住院统筹基金、重特大疾病医疗保障基金的透支，也可经过统筹地区按程序审批后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年3项统筹基金总额的10%后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章报销范围及方式

第四条 符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合报销范围。下列医药费用不纳入新农合报销范围：

(一) 应当从工伤保险基金中支付的；

(二) 应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生承担的；

(四)境外就医的。

医药费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金支付后，有权向第三人追偿。

第五条农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入报销范围，如另有报销规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入报销范围。

第六条 农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地报销。参合农牧民转为城镇户籍后参加城镇居民医保的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的报销按照发生费用时的标准执行，住院费用的报销按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊报销的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的报销标准。