福建最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

各设区市医保局、财政局，平潭综合实验区医保局、财政金融局，国家税务总局福建省各市、县（区）税务局，国家税务总局平潭综合实验区税务局：

为贯彻党的十九大关于“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称‘城乡居民医保’）和大病保险制度”的决策部署，落实2019年《政府工作报告》任务要求，现根据《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2019〕30号）精神，结合我省实际，就进一步做好2019年城乡居民基本医疗保障工作，通知如下：

一、提高城乡居民医保和大病保险筹资标准

2019年各级财政对城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的补助标准在2018年每人每年不低于490元基础上再提高30元，达到每人每年不低于520元。省级财政按照《福建省人民政府办公厅关于印发福建省基本公共服务领域省与市县共同财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（闽政办〔2018〕95号）确定的比例分档补助市县。各地财政部门应按规定标准补足资金，并及时足额拨付到城乡居民医保基金财政专户。2020年个人缴费标准应在2019年的基础上新增30元，达到每人每年不低于250元，各地应在2019年12月底前完成个人缴费征收工作，并确保所有贫困人口都参加基本医疗保险制度。各地要统筹考虑、科学安排城乡居民医保基金，完善待遇政策，提高保障绩效。

二、提高城乡居民大病保险保障功能

（一）提高大病保险筹资标准。新增财政补助一半用于提高城乡居民大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）。对统筹区已签订大病保险合同的，可将新增大病保险筹资标准拨付给承办的商业保险公司，同时调整大病保险政策，实行单独核算，年终多还少补，不再新增经办管理费。新增大病保险筹集资金可一次性拨付、按月拨付或按原合同约定的资金拨付方法一并拨付，但必须在年底前拨付到位。各地应通过签订补充协议的方式，于2019年7月底前完成协商调整大病保险承办委托合同工作。

（二）合理确定大病保险起付线和报销比例。各地要根据筹资水平的提高，降低并统一大病保险起付线，原则上按当地上一年度全体居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整；大病保险政策范围内报销比例提高到60%，高于该比例的，不做调整；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。城乡居民大病保险待遇政策调整从2019年8月1日起执行。

(三)要优化大病保险经办管理服务。大病保险原则上委托商业保险机构承办，各级医疗保障部门要完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。通过平等协商完善风险分担机制，因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。

三、巩固完善市级统筹的城乡居民医保制度

（一）严格基金市级统筹。各地要按照城乡居民市级统筹“六统一”（统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理）的要求，实行地市级基金统收统支，提高运行效率和抗风险能力。

（二）完善参保缴费政策。今年4月1日起城乡居民医保移交税务部门征缴后，各级医保、税务等部门要在当地政府统一领导下通力协作、积极配合，加强基金征缴工作，巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不下降，做到应保尽保。完善新生儿、儿童、学生、农民工以及农村城镇化人口等人群参保登记及缴费办法，避免重复参保。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，对持居住证参保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。

（三）优化医保待遇政策。各地要加强基金精算，通盘统筹门诊、特殊门诊、基本医保、大病保险等支出；要逐步建立全省统一的城乡居民医保制度，推动统筹地区之间待遇保障标准和支付水平衔接平衡、大体一致，各地新增待遇政策均须事先报省医保局审核；妥善处理特殊问题、特殊政策，做好制度统一前后的政策衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。

四、切实落实医疗保障精准扶贫硬任务

2019年是打赢脱贫攻坚战的关键之年。各地要切实肩负起医保扶贫重大政治任务，组织再动员再部署，按照《福建省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（闽医保〔2018〕15号）要求，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、精准叠加保险等保障功能，狠抓政策落地见效。要强化部门信息共享，加强动态管理，着力解决流动贫困人口断保、漏保问题，确保贫困人口应保尽保；按照“统一建库、地市维护、信息共享”的要求，继续推进医保扶贫对象数据库建设，为贫困人口异地就医“一站式”结算奠定基础；要严格按照中央和省现有支付范围和既定标准保障到位，不盲目提高标准、吊高胃口，准确掌握各类兜底保障形式，结合待遇调整和新增资金投入，平稳纳入现行制度框架，防止“福利陷阱”和“待遇悬崖”问题。同时，要着眼促进乡村振兴战略实施，建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制。

五、持续改进医保管理服务

各地要严格落实医保基金监管责任，通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。健全监督举报、智能监控、诚信管理、责任追究等监管机制，提升行政监督和经办管理能力，构建基金监管长效机制。加强医保基础管理工作，完善制度和基金运行统计分析，健全风险预警与化解机制，确保基金安全平稳运行。

要以便民利民为第一原则优化医疗保障公共服务。整合城乡医保经办资源，大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。着力深化“放管服”改革，简化定点医疗机构协议签订程序，加强事中事后监督，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额拨付。

要巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，加快推广电话、网络备案方式，使异地就医患者在更多定点医院持卡看病、即时结算。加强就医地管理，将跨省异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

六、加强组织保障

城乡居民基本医疗保障制度健全完善、治理水平稳步提升，关系我省近3千多万城乡居民的切身利益和健康福祉。各地要高度重视，加强统筹协调，确保按照中央和省委、省政府要求及时落实有关政策调整和待遇支付，确保政策、资金、服务落实到位，报销金额支付到人。要加强宣传引导，采取多种形式做好城乡居民医保和城乡居民大病保险的政策解读和服务宣传，回应社会关切，合理引导预期，加强城乡居民医保个人缴费宣传动员和征收工作，确保按时足额征收，巩固参保覆盖面；要高度重视信息化建设工作，积极落实建设经费，确保城乡居民医保征缴职责划转税务部门后的系统衔接、平台对接和数据共享，确保参保人员及时享受待遇，避免出现中断、遗漏；未完成医保运行信息系统“三层”改造的地市，务必于今年8月底前完成。

福建省医疗保障局  

福建省财政厅

国家税务总局福建省税务局

2019年7月2日