辽宁最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

辽宁城乡居民医保标准再提高

每人每年不低于520元

2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，不低于每人每年520元；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。

近日，省医疗保障局、省财政厅联合下发通知，要求各市确保城乡居民医保财政补助资金及时足额到位，认真做好参保缴费工作，人均缴费标准达不到国家规定标准的地区应采取有效措施进行补缴，以保障各项惠民政策的有效落实。

通知明确，2019年新增财政补助标准的一半（15元）用于增加大病保险筹资，达到每人每年70元。降低并统一大病保险起付线，城乡居民大病保险起付线原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。政策范围内的医疗费用，报销比例提高至60%，起付线以上合规医疗费用每增加5万元，支付比例提高5%，最高支付比例达70%。同时，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困群体大病保险起付线降低50%，起付线以上合规医疗费用统一按最高比例支付，不设封顶线。

通知强调，落实医疗保障精准扶贫任务。在充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助保障功能的同时，积极配合扶贫部门做好医保报销与补充医疗保险报销的衔接工作，确保贫困人口补充医疗保险待遇及时支付。结合推进城乡居民医保制度整合和实施补充医疗保障，及时对各地实行的一些特殊兜底保障政策予以调整、过渡和规范，逐步建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制。

通知要求，全面做实城乡居民医保市级统筹，今年年底前，在市级行政区域内实现基金的统一管理以及政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一；2020年年底前，实现基金统收统支，全面做实城乡居民医保市级统筹。

针对社会上对城乡居民医保全面取消个人（家庭）账户政策的不准确理解，省医疗保障局特别说明，取消个人（家庭）账户政策只适用于城乡居民医保，并不适用于城镇职工医保。我省已于2013年取消了城乡居民医保个人（家庭）账户，城镇职工医保个人账户管理仍按各统筹地区现行政策执行。

2020年1月1日起，我省将全面实施统一的城乡居民医保制度。同时，合理划分政府和个人的筹资责任，在提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

省政府近日发布的《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》提出2019年底前，完成做实市级统筹。

【关键字：基本医保】继续提高政府补助标准 适当提高个人缴费标准

《实施意见》提出整合基本医保制度。在统一筹资标准方面，继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。合理划分政府和个人的筹资责任，在提高财政补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

统筹考虑城乡居民医疗保障需求，合理确定城乡统一的成年及未成年居民（包括学生）个人缴费标准，整合后城乡居民实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的过渡办法，并在2年内统一城乡居民缴费标准。

解读：城镇非单位就业人口和农村居民，都可自愿参加居民医保。今年上半年，城乡参保2315万人，农村居民占比最大，而且8成是成年人。今年政府补助是人均520元。我省目前各地农村居民人均缴费在230元上下，相邻省份普遍在260元以上。城镇居民人均缴费普遍在300元以上，未成年人缴费低于成年人。2020年将继续提高政府补助标准，同时要求适当提高个人缴费标准。

住院费用支付比例保持在75%左右

统一保障待遇、保障范围和支付标准。合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，对统筹区域内符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，促进分级诊疗。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

在统一医保目录方面，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。

解读：保障待遇包括住院和门诊两方面，确定的原则是以收定支，收支平衡。目前城乡居民医保待遇差距较大，尤其是重特大疾病患者的实际报销比例差距较大。均衡城乡居民保障待遇，主要是适当提高农村居民重特大疾病患者的保障水平，确保政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，减少因病致贫。

在整合城乡大病保险制度方面，我省提出统一城乡居民大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定；城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%，合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%；城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。

解读：大病保险目前是由医保基金出资建立的。我省构建的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，能够显著减轻大病患者尤其是贫困人口的医疗费用负担。在全省范围内统一城乡大病保险制度，筹资标准和支付政策全省统一，各地差别在于起付线的不同。今年人均筹资70元，较去年增加了15元。主要用于包括贫困人口在内的重特大疾病患者的医疗费用报销。

全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算

2019年底前，设立市级城乡居民医保基金财政专户（或财政专户分账户）；2020年底前，实现基金统收统支，全面做实城乡居民医保市级统筹，并同步做实城镇职工医保市级统筹。

整合医疗保障信息系统，全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。推进支付方式改革。全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式，开展按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点，控制医疗费用不合理增长。

解读：做实市级统筹，有利于做大“基金池”，增强基金抗风险能力。目前，城镇居民医保和新农合管理信息系统仍独立运行，部分县区新农合信息化管理水平相对落后。将建立一个可以独立运行的全国统一标准的医保信息系统，可满足基本医保、大病保险、医疗救劣“一站式”即时结算需要。 推进支付方式改革的主要目的的控制医疗费用不合理增长，控费的关键环节是定点医疗机构。

遏止过度治疗、检查 推进电子病历

实施方案提出加强医保基金监管。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。

解读：重点是对部分定点医疗机构有组织的欺诈骗保行为，以及过度治疗、过度检查等不合理医疗行为，严加管理，避免医保基金损失和伤害参保人员利益。2019年，省医保局会同各市县共同开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活劢，同步开展打击欺诈骗保与项治理，实施全覆盖监督检查和飞行检查。