黑龙江最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

近日，黑龙江省医疗保障局会同财政厅印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》）。明确2019年城乡居民医保财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元。8日，省医保局负责人对《通知》有关内容进行了解读。

该负责人介绍，城乡居民医保按照个人缴费和政府补贴相结合，实行定额筹资办法。近年来，各级政府持续提高居民医保人均财政补助标准，从2007年人均补助40元，到2018年增至490元，对减轻参保群众缴费负担起到了重要作用。但随着消费价格指数自然增长，以及新医药新技术的广泛应用，医疗费用逐年快速增长，城乡居民医保筹资标准须合理调增，以支撑制度功能长期稳定发挥。为保障群众共享改革发展成果，稳步提高城乡居民医保待遇水平，《通知》落实2019年《省政府工作报告》惠民政策要求，明确2019年城乡居民医保财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元；个人缴费同步新增40元，达到每人每年260元；从居民医保筹资中划出70元/人，为每位居民购买大病保险，并由具有资质的商保公司承办。

《通知》明确新增筹资主要用于提高以下两方面待遇保障水平：一方面，确保基本医保待遇保障到位：一是稳定并提高政策范围内住院费用报销比例，住院费用政策范围内报销比例稳定在70%左右；二是建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，门诊慢性病不低于省里规定的15种，各地病种总数不超过25种。另一方面，统一全省大病保险政策，提高大病保险保障功能：一是降低并统一起付线，2019年城乡居民大病保险起付线统一明确为1.2万元；二是政策范围内报销比例由55%提高至60%；三是规范大病保险合理费用的纳入口径：个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。

《通知》强调，各地要深入贯彻落实《黑龙江省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》要求，聚焦深度贫困地区和特殊贫困群体，着力解决“两不愁、三保障”中医疗保障薄弱环节。确保贫困群众应保尽保，充分发挥三重保障功能，对贫困人口加大支付倾斜力度，在起付线降低至6000元以下、支付比例提高至不低于65%，全面取消封顶线。按照现有支付范围和既定标准保障到位，建立防范和化解因病致贫、因病返贫的长效机制，切实落实医疗保障精准扶贫硬任务。

按照《黑龙江省医疗保障局财政厅关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（黑医保发〔2019〕37号）文件规定，我市城乡居民医疗保险保障政策如下：

一、 城乡居民医疗保险个人缴费标准。

2020年我市城乡居民医保个人缴费标准由两档变为一档，统一调整为每人每年320元。

二、城乡居民医保待遇保障标准

（一）2020年城乡居民医保参保人员住院待遇标准。

1．在乡（镇）级定点卫生院住院待遇标准：住院费用起付线为100元，政策范围 报销比例为90%；

2．在一级定点医疗机构和社区卫生服务中心住院待遇标准：住院费用起付线为200元，政策范围内报销比例为90%；

3．在二级定点医疗机构住院待遇标准：住院费用起付线为300元，政策范围内报销比例为80%；

4．在三级定点医疗机构住院待遇标准：住院费用起付线为500元，政策范围内报销比例为75%。

（二）统筹基金年最高支付限额。

2020年起在一个医疗保险年度内，参保人员住院报销和门诊报销医疗费累计最高支付限额为20万元。起付线以上、最高支付限额以内的合规医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和参保个人按比例支付。

（二）大病保险保障标准。

2019年，我市城乡居民大病保险起付线确定为1.2万元，报销比例为60%，其中，建档立卡贫困人口起付线为3000元，报销比例为65%，均不设封顶线。

（三）大病保险保障范围。

参保居民发生的符合医保三项目录规定的住院和门诊特殊治疗（含靶向药物）费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分合规医疗费用超过大病保险起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围。纳入大病保险合规费用具体包括个人起付标准以内费用、医保三项目录乙类个人先行自付部分的费用、统筹基金支付范围内三项目录及医用耗材个人按比例负担的费用、基本医保最高支付限额以上部分合规医疗费用。异地急诊、转诊和自行就医，个人自付比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围；医用耗材限额以上费用不纳入大病保险合规费用范围。