宿州大病医保怎么办理流程,宿州大病医保报销比例是多少

从市医疗保障局获悉，根据《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》，7月1日起，我市施行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策。整合了原城镇居民和新农合现行保障待遇，统一了城乡居民门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险保障待遇，具体为“一个标准、两个增加、三个调整、四个明确、五个提高”。

“一个标准”：7月1日起，全市施行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策。

“两个增加”：一是增加了罕见病门诊。罕见病病种门诊报销政策参照特殊慢性病门诊执行。二是增加了门诊慢性病病种数量。原政策新农合和城镇居民医保门诊慢性病病种分别为45个、5个，整合后统一增加至55个（常见门诊慢性病35个、特殊慢性病20个）。

“三个调整”：一是调整普通住院待遇。一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级（市属）医疗机构、三级（省属）医疗机构起付线为200元、500元、700元、1000元。市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍；省外医疗机构住院治疗的，起付线2000元?1万元，报销比例65%；江苏省徐州市协议医疗机构住院，起付线2000元?6000元，报销比例65%。原新农合到省外医疗机构住院治疗的起付线1000元-2万元，城镇居民为900元；整合后新农合省外住院起付线最高限额降低了1.4万元，城镇居民在三级（市属）医疗机构起付线降低了200元。二是调整意外伤害住院待遇。原政策新农合明确无他方责任的意外伤害住院医药费用报销比例40%-55%，城镇居民按普通住院政策报销；整合后按普通住院起付线和报销比例执行，单次封顶2万元，年度封顶4万元。三是调整大病保险中累计基本医保起付线。原政策新农合和城镇居民基本医保起付线为住院几次累加几次，不封顶；整合后年度多次住院累计起付线最高为1万元，降低了基本医保起付线，有效提高了大病患者的待遇保障。

“四个明确”： 一是明确建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照有关文件执行。二是明确普通门诊政策范围内医药费用符合相关规定的纳入报销范围。三是明确了政策范围内医药费用是指城乡居民基本医保和大病保险负面清单规定的纳入报销范围内的医药费用。四是明确了基层有专人负责，有窗口为百姓服务。

“五个提高”：一是提高普通门诊待遇。原政策新农合和城镇居民医保普通门诊单次报销额度和年度报销限额分别为20-36元、200-220元，整合后统一提高至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）40元、村卫生室（社区卫生服务站）25元，年度报销限额220元，城乡居民普通门诊待遇较单次报销限额提高了，城镇居民年度限额提高了20元。二是提高慢性病门诊待遇。原政策城镇居民医保慢性病门诊年度报销限额为480元，整合后统一为3000元。三是提高大额门诊待遇。原政策新农合大额门诊年度报销限额为2000-3000元，城镇居民医保无此政策，整合后统一为2500元。四是提高分娩住院待遇。原政策新农合生育定额补助800元，城镇居民顺产补助600元、剖宫产补助1200元；整合后统一为顺产补助800元，剖宫产补助1200元，城镇居民顺产提高了200元，新农合剖宫产提高了400元。五是提高大病保险待遇。原政策新农合和城镇居民医保大病保险起付线分别为1万?1.5万元和2万元，报销比例为起付线以上55%?80%和50%?80%，整合后统一调整为起付线1万元，报销比例60%?85%，城镇居民大病保险待遇显著提高。

阜阳市城镇职工基本医疗保险政策

一．职工住院报补

参保职工住院时发生的属于城镇职工基本医疗保险范围内的医疗费用，主要由统筹基金和医疗救助基金支付。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。大病医疗救助基金，用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。参保职工在本市三级医院、二级医院、一级医院（含社区卫生服务中心）住院的，统筹基金起付标准分别为800元、600元、400元；在一个自然年度内，第二次及以后住院，统筹基金起付标准分别为每次700元、500元、300元。统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保职工个人自付。符合基本医疗保险基金支付范围，超过统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金承担的比例分别为三级医院90%、二级医院92%、一级及以下医院94%。参保职工一个年度内医疗保险基金，统筹基金支付6万元，6万元以上至15万元的由医疗救助基金按90%的比例支付，15万元以上至30万元的由医疗救助基金按95%的比例支付。参保职工住院治疗超过起付标准，医疗保险基金报销比例低于医疗费用45%的，按45%支付。办理转院手续的，转往市外医院住院治疗所发生的、符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例在本市同级定点医疗机构支付比例的基础上减少10%，未办理转院手续的，自行前往市外二级（含）以上综合医院或三级专科医院住院治疗所发生的、符合医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例在本市同级定点医疗机构支付比例的基础上减少20%。自行前往市外其他级别医院和非医保定点医院住院治疗的，医保基金不予支付。

城镇职工基本医疗保险用药分为甲类药品和乙类药品。参保人员在住院时使用国产甲类目录药品所发生的费用按照城镇职工基本医疗保险的规定支付，乙类药品和基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自负10%，进口体内置换人工器官和置放材料，个人先自付30%的费用以后，再按医疗保险报销比例支付。

以治疗性康复为目的的运动疗法，偏瘫肢体综合训练，脑瘫肢体训练，截瘫肢体综合训练，作业疗法，认识知觉功能障碍训练，言语训练，吞咽功能障碍训练，日常生活能力评定九项医疗康复项目纳入城镇职工基本医疗保险范围。因病、非因公伤残的参保职工需实行医疗康复的，经医疗保险经办机构审核后，报人力资源社会保障、财政部门审批后，可以到定点医疗康复机构住院治疗。参保人员因病呈植物人或瘫痪状态，和患老年痴呆、帕金森氏病、恶性肿瘤晚期以及慢性病末期等疾病，连续在二级以上医院住院治疗3个月以上，应转入一级医院或社区服务中心进行康复和护理治疗的医疗费用实行协商定额，按月结算。参保人员因病在本市一级、二级、三级医院住院治疗，住院床位费支付标准分别为10元/天、15元/天、25元/天；转往市外定点医疗机构住院治疗的，床位费支付标准为40元/天。低于此标准的，按实际标准结算。危重病人在重症监护室治疗等特殊情况床位费据实报销。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）在境外就医的；

（四）应当由第三人负担的，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，经有关方面确认后，在医疗费用结算时，本人或近亲属可以持有关确认资料向医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付。医疗保险经办机构经审核确认其参保资格后，按我市基本医疗保险基金支付规定，先行支付相应部分的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿

二．职工转诊转院治疗手续办理

1、市内就医

 确定二十五家定点医院（名单见附件1）为全市联网即时结报定点医院。参保人员因病需就医治疗的，可持社会保障卡自行选择医院就医，医疗费用即时结报。

2、转往省内定点医院就医

参保人员患病因本市定点医院无法确诊和治疗，需转往市外省内联网定点医院住院治疗的，到市医院医保办领取《城镇医疗保险省内定点医院转院治疗备案表》，由所在科室副主任以上医师出具详细明确的转诊转院意见，审核后，持备案表及相关诊断依据到医保中心备案，医保中心将备案信息上传至省联网结算平台，患者持本人社会保障卡，到所选择的省内定点医院住院治疗，出院时医疗费用即时结报。

3、转往省外定点医院就医

参保人员患病因本市定点医院无法确诊和治疗，需要转往省外定点医院）治疗的，参保人员由市人民医院相关科室副主任以上医师提出详细明确的转诊意见，经医院医保办复核，并持转诊转院申请表及相关诊断依据到医保中心审核后，可转外就医。医疗费用个人先行垫付，再到参保地医保中心报销。

经批准转往上海市第一人民医院、武汉亚心医院住院治疗的费用，可即时结报。今后将进一步扩大省外联网结算医院范围。

4、确因疾病需要，转往市外非定点医院治疗的，由市医院专家会诊并提出建议转往非定点医院治疗的意见，经分管院长签字，医院医保办复核后，持转诊转院申请表、专家会诊单及相关诊断依据报医保中心审核。

5、参保人员经批准转外住院后，需到原就诊医院继续治疗的，持原就诊医院半年内出院医嘱，经参保地医保中心审核后，可到原治疗医院就医。

6、参保人员确因急诊、抢救的，可在就近医院就医，须在入院后三日内，向参保地医保中心和患者单位备案，治疗费用随单位证明一并报参保地医保中心报销。参保人员在异地出现外伤，需住院治疗的，须在入院后3日内，向参保地医保中心和患者单位备案，治疗费用随单位证明一并报参保地医保中心审核，符合条件的给予报销。未履行备案手续的，医疗费用不予报销。

7、经批准转往异地需门诊治疗的，连续门诊治疗或门诊与住院治疗间隔时间不应超过两周，超过两周的应重新办理转诊手续。出院后复诊的，应重新办理转诊手续。

参保职工患病确需急诊、抢救的，可以在非定点医院就医，但在入院后需向参保地医疗保险经办机构备案。否则，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

三．慢性病办理流程

参保职工患以下慢性病的：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性活动性肝炎、类风湿、股骨头坏死、强直性脊柱炎、血友病、癫痫、银屑病(20种)可以申报门诊治疗。

患以上疾病的参保人员填报《医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，由所在单位或社区签署意见，并附近两年内在二级以上医院的住院病历等资料报医疗保险经办机构审核。慢性病一季度鉴定一次。经市医疗保险慢性病专家组鉴定合格并确定治疗方案后，医疗保险经办机构给患者发放《慢性病治疗证》，慢性病患者可在定点医院门诊治疗或医保慢性病服务部购药治疗。

患慢性肾功能衰竭需透析、恶性肿瘤需化疗、器官移植后抗排异治疗的，在住院治疗结束后可直接进入门诊慢性病治疗。门诊治疗不设起付费标准，符合医疗保险支付范围内的医疗费用由医疗保险基金按95%比例报销。其余门诊慢性病费用，一个年度内报销的起付标准为400元，起付标准以上，医疗保险年度支付限额以内的医药费用医疗保险基金按80%比例支付。门诊慢性病治疗的患者需住院治疗时，同时中止门诊慢性病治疗，出院后即时恢复。对发病率较低的个别特殊慢性病，病情较重，治疗费用较高，参保患者无力承担的，经本人申请，市医保慢性病专家组鉴定同意，市医疗保险经办机构审核，并经市人力资源社会保障、财政部门同意后，纳入医保基金支付。

四．异地安置办理

参保职工退休后回原籍或随配偶、子女在异地生活，户口已转入居住地或在居住地取得长期居住证明的，一年以上长期驻外工作、学习的人员，可申请办理医疗保险异地安置。经医疗保险经办机构批准的异地安置人员因病需住院治疗时，可在当地已选择的定点医院入院治疗。入院后需及时将已入住医院、科室和主治医生及电话报参保地医疗保险经办机构备案。出院后，持医疗费用资料到参保地医疗保险经办机构按照本市医疗保险政策及同级医院报销比例支付费用。