济宁大病医保怎么办理流程,济宁大病医保报销比例是多少

进一步提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险，进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%。进一步提高贫困人口大病保险倾斜政策力度，分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。

一、参保范围  

本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工和退休职工。

二、缴费标准  

单位以在职职工上年度工资总额为基数（低于当年最低缴费基数的按最低缴费基数），按7%缴纳，在职职工以本人上年度工资为基数按2%缴纳。在职和退休职工的大病保险交费为每人每月10元（其中单位6元，个人4元）。

三、个人账户

在职职工按照缴费基数的以下比例划拨个人账户：45岁以下为3%，45岁（含45岁）以上为3.5%。退休人员以本人养老金为基数按4.2%划拨。

四、市内定点医院住院

（一）支付标准。参保人员凭社会保障卡或身份证在本市定点医院住院，纳入统筹范围的住院费用支付标准如下。

注：

1、1个年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元；

2、在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%；

3、恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。

（二）费用结算。参保人员出院时实行联网结算，即时报销，患者只需交纳自己应该负担的部分；因欠费、办理退休手续等原因无法联网结算的，待补足医疗保险费后到医保中心窗口报销，12个工作日内将报销资金打入参保人员社保卡银行账户。

五、急诊观察

1、基本条件。符合下列急诊观察12种情况之一的门诊费用，按住院医疗费结算。

⑴体温（腋下）39℃以上者；⑵各种急性出血；⑶各种急性炎症伴有高热者（38℃以上）；⑷各种原因所致休克；⑸各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴所致伤害）；⑹各种急性意外中毒；⑺急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；⑻急腹症；⑼急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；⑽高血压脑病、脑血管意外；⑾昏迷、抽搐、癫痫发作；⑿急性变态反应疾病。

2、医疗待遇。急诊观察时间最长不超过3天。因病情恶化需住院治疗的，住院费与门诊费用合并计算，患者只负担一次起付标准。

六、门诊慢性病

1、病种范围（59个）。①甲类疾病（7种）：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血,戈谢病、庞贝病;②乙类疾病（52种）：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、肾病综合症、瓣膜置换术、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房颤、多发性硬化症、黄斑变性疾病、青光眼、斯蒂尔病、视神经脊髓炎，干燥症。

2、定点选择。原则上选择辖区内1家定点医疗机构；患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院确不具备诊治条件的，可另外选择其他医疗机构就医，精神疾病和传染性疾病须选择精神病专科医院、传染病专科医院或设有精神疾病、传染性疾病病房的综合医院。每名患者选择定点医疗机构最多不超过3家。定点医疗机构一个年度内不得变更。

3、支付标准。纳入统筹的医疗费用，1000元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大病保险的支付比例为90%。

七、普通门诊统筹

1、签约。根据意愿选择社区医疗机构签约，一个年度内不得变更。

2、待遇。纳入统筹的门诊医疗费，30元以上的部分按50%的比例报销，一个年度内最高支付600元。

八、异地就医

1、转诊转院

（1）条件。本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病。转入医院需为当地医保定点的三级医院。不得转往中外合资医院、非公立医院、未获得医保定点资格的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所。

（2）备案。三级医院主治医师以上医生填写《济宁市社会基本医疗保险转诊转院备案表》，科主任签署意见，医院医疗保险办公室审核登记；由市医保中心备案。

2、异地安置

（1）人群。因退休、工作等原因长期驻外人员，可申请办理异地安置手续。

（2）备案。参保人员填写《济宁市基本医疗保险异地居住人员就医备案表》备案。异地居住地市的医保定点医疗机构在备案有效期内均可选择，优先选择异地联网结算医院，出院时持本人社保卡即时联网结算。在备案地非联网医院住院的须在办理入院手续5个工作日内向参保地医保经办机构备案。

（3）异地居住人员需转外就医的，应按规定办理转诊转院手续，由居住地市三级医疗机构或二级以上（含二级）专科医院出具转诊意见。

 （4）办理后一个年度内不得变更或注销。

3、异地急诊

参保人员因急危重病在市外医疗机构急诊住院或急诊观察的，须在入院5个工作日内向市医保中心登记备案。

4、待遇标准

按规定办理转诊转院备案后发生的住院医疗费，基金支付比例在我市三级医疗机构支付比例基础上降低10%；按规定办理异地急诊备案后发生的住院医疗费，基金支付比例在我市同级医疗机构支付比例基础上降低5%。

5、费用结算

在市外联网医院住院的，实行联网结算、即时报销，参保人员只交纳个人自付部分，其余由医院垫付；市外非联网医疗费用，需由参保人员首先垫付，出院后凭转诊转院表（限转诊转院）、住院病历、费用明细清单、有效费用票据报销。材料齐全的，12个工作日内将报销资金打入参保人员社保卡银行账户。

九、灵活就业人员参加城镇职工医疗保险有关注意事项

灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费6个月后享受医疗保险待遇；欠费期间停止享受医疗保险待遇；中断后重新缴费的，可计算为缴费年限；连续中断超过6个月以上的视为自动断保，再缴费的，按初次参保办理。

十、省级统筹大病保险

参加基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员，按照每人每年20元标准筹集资金。一个自然年度内，符合政策规定的特殊药品费用，起付标准2万元，支付比例60%，最高支付20万元。

参保人员使用特药凭我市特药定点医疗机构出具的《济宁市省级统筹大病保险特药使用申请及评估表》向参保地医疗保险经办机构申请，并同时提供有效身份证件及相关医疗文书，包括门诊病历、诊断证明、基因检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、出院小结等。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为一年 (以自然年度为准)；期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。