陕西公立医院综合改革方案,陕西公立医院取消编制改革方案

陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案

为深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，认真落实“四个全面”战略布局，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，按照国务院医改领导小组关于开展省级综合医改试点的部署，着力破解医改难题，加快建立基本医疗卫生制度，切实维护人民群众健康福祉，结合实际，制定全省深化医药卫生体制综合改革试点方案。

一、基本思路

以推进健康陕西建设为引领，围绕一个目标(人人享有基本医疗卫生服务)，坚持两个导向(坚持问题导向，注重补短板、兜底线、强基层，加快解决深层次矛盾和问题;坚持目标导向，深化供给侧结构性改革，调动积极性，提高群众和医务人员的获得感)，突出三项创新(体制创新着眼促进优质资源下沉、机制创新着重破除逐利性、信息技术手段应用创新着力提高公平效率)，强化四个联动(三医联动、上下联动、内外联动、区域联动)，攻克五个难点(推行分级诊疗制度、理顺医保管理体制、改革药品招采方式、建立综合投入补偿机制、改革人事薪酬制度)，统筹六大领域改革(医疗服务、医疗保障、药品供应、公共卫生、综合监管、支撑保障)，全省同步实施、分阶段推进，加快解决看病难、看病贵问题，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度，为全国探索可复制、可推广的医改新模式。

二、主要任务

(一)推进公立医院综合改革。完善县级公立医院运行机制，推进城市公立医院综合改革，推进中央在陕高等院校附属医院、国有企业附属医院和部队医院改革，建立覆盖全省的现代医院管理制度和突出公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。

1.建立现代医院管理制度。

(1)成立医院管理委员会。组建由政府部门、人大代表、政协委员、医务人员代表以及其他利益相关方组成的医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目决策、财政投入、运行监管、绩效考核和院长的选拔聘任、年薪标准、任期目标考核等工作。管理委员会主任由政府分管卫生的负责同志担任，委员会办公室设在同级卫生计生行政部门。

(2)落实公立医院自主权。完善法人治理结构和治理机制，实行管理委员会领导下的院长负责制，推行院长聘任制、年薪制、任期目标责任制，建立健全考核评价和监督约束机制。落实医院在人事管理、内部分配、运营管理等方面自主权。探索建立院长任职资格管理制度，推行院长职业化、专业化。推进公立医院去行政化，逐步取消公立医院的行政级别。

(3)创新考核评价机制。探索建立公立医院第三方评价机制，建立以运行效率、服务质量、费用控制、群众满意度等为主要内容的考核指标，定期开展考核评价，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、奖励、任免等挂钩。

2.建立药品零差率销售补偿机制。

(1)破除以药补医机制，全面实行药品(不含中药饮片)零差率销售。采取重点品种监控、处方点评、药品负面清单、合理检验检查、医保审核监管、打击商业贿赂等综合措施，彻底切断医院、医务人员与药品间的利益链。全省公立医院药占比(不含中药饮片)降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料费降到20元左右。

(2)建立科学合理的补偿机制。取消药品加成所减少的合理收入，县级公立医院由财政全额补偿，省、市、县按比例分担。城市公立医院原则上按照医疗服务调价补偿90%、同级财政补偿5%、医院加强成本核算承担5%的比例分担。

(3)医院用药的贮藏、保管、损耗等费用列入运行成本予以补偿。

3.建立医疗服务价格动态调整机制。

(1)按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，推进医疗服务价格改革，强化价格与医药、医保、医疗政策衔接，逐步建立多方参与、分类管理、动态调整的价格形成机制。

(2)综合考虑社会经济发展状况、行业特点、财政投入、医保支付等因素，兼顾群众承受能力，完善价格调整方案，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

(3)降低大型医用设备检查治疗费、检验费。提高诊查费、床位费、护理费、手术费、治疗费、中医治疗费。放开辅助生殖、医学美容、口腔正畸、中医推拿和中医保健(不含辩证论治)及按规定规范开设的特需病房床位、特需门诊诊查等医疗服务项目价格，由市场调节。

(4)省直省管医院、中央在陕高等院校附属医院、部队医院取消药品加成、医疗服务价格调整与所在市同步进行。

(5)各市按照省上统一的医疗服务项目及最高指导价，结合本级财政补助等实际情况制定具体调价方案。

4.建立符合行业特点的薪酬制度。

(1)探索实行公立医院院长年薪制，医院管理委员会负责制定年薪标准、考核评价办法，按考核结果由同级财政兑现薪酬，与医院收入脱钩。

(2)开展薪酬制度改革试点。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，因岗定薪，同岗同酬，岗变薪变、优绩优酬，中西医卫生技术人员薪酬总体上高于当地社会平均工资。制订薪酬标准时应向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，充分调动积极性。

(3)健全以岗位医疗质量、工作量、成本控制、患者满意度、医德医风等为重要指标的绩效考核体系，考核结果与薪酬兑现挂钩，逐步建立医务人员薪酬动态调整机制。

5.推进医疗卫生服务体制创新。

(1)推广医疗集团和医疗联合体模式。由省级医院牵头组建医疗集团。每个市(区)组建1?2个医疗集团或医疗联合体，把三级医院门诊前移到社区。推行县镇村医疗服务和管理一体化，鼓励县级医院选派人员担任镇卫生院院长。鼓励村医镇聘村用。建立收益分配、资源共享和分工协作机制，提高医疗资源利用效益。

(2)实行检查检验结果互认。完善质量控制标准，医疗集团、医联体内部和同级医疗机构间实行医学检查检验结果、医学影像资料互认，探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享。

(3)全面推行医师多点执业。符合条件的医师可选择2?3个医疗机构执业，鼓励优先到基层医疗卫生机构多点执业。探索医师执业注册区域化管理。

6.大力发展社会办医。

(1)采取迁建、整合、转型等途径，推动城市二级医院向社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构转型。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗行业。社会资本举办康复、医养结合、护理院等机构，以及有资质的中医专业技术人员开办中医诊所，不受规划限制，非禁即入。

(2)落实社会办医在土地、投融资、价格、财税等方面的扶持政策，非公立医疗机构与公立医疗机构在医保定点、职称评定、等级评审、技术准入、科研立项等方面享受同等待遇。

(3)完善对非公立医疗机构的行业监管，将非公立医疗机构纳入统一的医疗质量控制与评价范围，探索建立负面清单和不良行为积分管理制度，健全非公立医疗机构退出机制。

(二)完善分级诊疗制度。建立转诊利益分配机制，规范转诊和接诊流程，畅通双向转诊渠道，构建就医新秩序。

7.建立全科医生制度。

(1)基层医疗卫生机构设立全科医学科，配备全科医生，选派二级以上医院的医师到基层工作。加大全科医生培养力度，确保每万名居民至少有2名全科医生，实现患者首诊在基层。

(2)实施全科医疗服务。组建全科医生服务团队，开发全科医学服务包，推行网格化管理、团队化服务，为居民提供基本公共卫生、健康管理、初级诊断和双向转诊等服务。探索全科医生收入与签约履约挂钩机制。

8.健全双向转诊通道。

(1)规范双向转诊。制定常见病种出入院和双向转诊标准，除65岁上老人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性患者外，其余患者就诊均进入分级诊疗体系。运用信息技术等多种手段，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通向下转诊渠道。加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接。

(2)发挥医保政策调节作用。在不同等级医疗机构就诊，实行报销比例差别化，上转患者实行累计起付线政策，下转患者免除基层起付线。下调应转诊而未经转诊到二级以上医院就诊患者报销比例，积极推动慢性病患者、康复期患者向下转诊。

(3)完善分级诊疗考核制度。以基层首诊率、上转率、下转率、医疗质量安全、患者满意度为主要内容，对分级诊疗实施情况进行考核评价。

(三)改革医疗保障体制。提升统筹层次，健全筹资机制，强化医保支付的杠杆调节和监督管理作用，建立制度科学、衔接顺畅、经办高效、便民利民的医疗保障体系。

9.整合城乡居民医保制度。

(1)将城镇居民医保和新农合制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹，由卫生计生部门统一管理。城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理。

(2)市级依托人力资源社会保障部门管理的城镇居民医保经办机构，县级依托卫生计生部门管理的新农合经办机构，整合现有人、财、物资源，设立市、县两级医保中心，负责统筹协调、集中办理各类医保手续，医保中心主任原则上由同级医改办主任兼任。

(3)城镇职工和城乡居民基本医保、大病商业保险、大病医疗救助均在市、县医保中心实现“一站式”服务。人力资源社会保障、卫生计生、民政等行政部门和商业保险公司经办人员统一进驻医保中心，集中办公、一体化服务，建立基本医保、大病商业保险、大病医疗救助等在经办环节的无缝衔接机制。将居民健康卡功能逐步并入社会保障卡，实行网卡合一、综合监管。

(4)加强各级医改办职能，强化对药品目录和医用耗材的管理与集中采购，严格控制医疗费用不合理增长。

10. 提高保障水平。建立稳定的筹资增长机制，到2020年城乡居民人均筹资水平、政府补助比例均不低于国家标准。逐步扩大中医非药物诊疗技术范围，适当提高中医药报销比例。全面实施城乡居民大病保险制度，在基本医保报销的基础上，报销比例不低于50%。出台贫困人口医保脱贫政策，帮助因病致贫、因病返贫人口按期脱贫。

11. 改革支付方式。推进和加强临床路径管理，全面推行按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。建立医保与医疗机构谈判协商机制和医疗费用负担风险分担机制，综合考虑医疗服务、检查、药物费用等支出情况，实行医保资金预付制。全面开展异地就医结算，方便群众就医报销。

(四)深化药品供应保障改革。全面推行“两票制”，完善采购办法、优化配送环节、改进结算方式、强化使用监管、加强质量追溯，提升药事服务和管理能力，实现药物品质优良、价格合理、公平可及。

12.完善药品集中采购办法。实行分类采购、分类限价。组建区域性或跨区域采购联合体，提高医院在药品采购中的参与度，开展带量采购，降低药品价格。

13.推进医用耗材网上阳光采购。通过分类分批实施、最低限价挂网、医院带量议价、网上阳光采购、价格区段管理、品种动态调整，降低医用耗材费用。

14. 创新配送管理方式。通过实施“两票制”，减少流通环节。强化县镇村一体化配送，利用现代医药物流，提高配送效能。探索建立医院药品智能管理系统。

15. 提高基本药物使用比例。规范药品使用，促进合理用药。二级及以上医院基本药物使用比例达到40%以上，镇村医疗卫生机构可分别使用30%、20%的非基本药物。

16.改进药款结算管理。将药品收支纳入预算管理，货到验收合格后30天内及时支付药款。鼓励医院通过公开招标，选择银行提供药品周转金服务。

17. 开展合理用药监测与干预。健全各级药品督查队伍，开展药品耗材采购、使用全程督查，加强重点监控品种、超常使用药品、高值医用耗材跟踪监测，及时预警干预。建立价格预警机制，打击价格垄断和欺诈等违法行为。二级及以上医院设立总药剂师，发挥药剂师的用药指导作用，规范医生处方行为，保障群众用药安全。

(五)推进公共卫生服务改革。贯彻预防为主方针，转变服务方式，实行精准化防控，构建大卫生格局，为群众提供贯穿生命全过程的服务。

18. 提高均等化水平。逐步提高基本公共卫生服务项目补助标准，同步增加服务内容，优先将儿童、妇女、老人和贫困人口纳入项目。将妇幼保健与计划生育技术服务项目整合为孕产妇系统保健免费项目，并扩展到所有县区。

19. 推行家庭医生签约服务制度。重点在签约服务方式、内容、收付费、考核、激励机制、技术支撑等方面实现突破，优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。探索服务结果与奖惩挂钩新模式。健全家庭医生职业保障措施。

20.强化项目管理。实施重大传染病专病专防精细化策略，降低发病率。开展项目评估，完善管理办法，加强项目和资金监管。

(六)推进综合监管改革。遵循卫生事业发展规律，创新管理体制，加强全行业监管，建立协调统一、科学高效的管理体系。

21. 实施属地化管理。强化卫生行政部门行业管理职能，制定行业管理标准和办法，对区域内所有医疗卫生资源实行统一规划、统一准入、统一监管，最大限度放宽社会办医的规划限制。

22. 推动管理方式转变。进一步简政放权，加快职能转变，优化工作流程，建立现代管理体系，加强治理能力建设，构建与事业改革发展相适应的行政运行机制。

23. 加强依法监管。注重卫生法制建设，整合执法力量，组建综合执法队伍，创新医疗服务、药品供给、医疗保障等领域监管方式，强化全程监督，提升依法管理能力。严厉打击非法行医和医闹、伤医行为，净化医疗市场。建立医患纠纷协调机制，构建和谐医患关系。

(七)加强人才队伍建设。

24. 加快医学人才培养。加强医教协同，科学规划实施卫生计生人才培养、培训，支持陕西中医药大学创建全国一流中医药高校，支持铜川与北京中医药大学联合办学。鼓励有条件的高校增设临床医学专业。推进儿童医疗服务领域改革与发展，加强儿科医务人员培养和队伍建设、完善儿童医疗服务体系，缓解儿童医疗资源短缺问题。

25.完善基层人才招聘使用政策。为县及县以下医疗卫生机构定向招聘医学本科毕业生，统一实行县招镇用。深化基层人事薪酬改革，完善绩效考核办法，乡镇卫生技术人员薪酬待遇高于县级医疗机构同类人员。改革基层医务人员职称晋升办法，突出实用技术运用水平。将培训基层专业人员任务完成情况与医院等级评(复)审挂钩。

26. 加强人才培训。实施县级临床骨干医师，乡镇卫生院公共卫生、医技人员和乡村医生等短期培训计划，构建“5+3”“3+2”住院医师规范化培训制度。严禁三级医院借培训之机，从县及县以下医疗卫生机构招人调人。

27. 实施中西医协同创新计划。按照“特色树形象、结合攻难关”的思路，围绕20个重大疑难疾病，形成富有中医特色的临床路径与诊疗方案，强化师承教育和中医药传承研究，推动中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化“六位一体”协调发展。

(八)深化支撑保障改革。

28. 健全投入补偿机制。按照事权、财权相统一原则，明确各级政府投入责任，合理划分政府、社会与个人的卫生投入比例，形成投入补偿长效机制。落实政府保障责任，切实保障公立医院、医疗保障、公共卫生、药品供应、人才培养、信息化建设等经费支出。通过政府债券、专项化解资金等渠道，逐步化解公立医院历史债务。

29.创新编制和人事薪酬制度。在地方事业编制总量内，积极探索编制备案管理。全面推进聘用制和岗位管理制度。搞活绩效，由医院进行自主分配。

30. 推进信息化建设。加快省、市、县三级区域信息平台、三大基础数据库和业务系统建设，实现互联互通和业务协同，共享健康、诊疗、检验、用药等信息。注重信息技术创新应用，优化服务流程，强化管理评价。推行“互联网+医疗”，开展在线预约诊疗、远程会诊、远程病房等项目，为群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务。

三、实施步骤

(一)启动实施阶段(2016?2017年)。开展省级深化医改试点工作的动员部署和业务培训，出台配套文件，制订下达2016?2017年度重点任务，明确流程图，排出时间表，全省同步推进改革，推动重点领域和关键环节改革取得重大突破。

(二)深化推进阶段(2018?2019年)。按照国家对医改试点工作的总体要求，全面实施各项改革，突出体制机制创新，全省现代医院管理制度基本建立，医药价格和药品供应全面理顺，医疗保障水平进一步提高，公共卫生服务均等化水平明显提升，综合监管体系和支撑保障能力全面加强，健康陕西建设取得重大进展。

(三)完善提升阶段(2020年)。按照2017年、2020年两个时间节点，认真总结综合医改试点工作，完善各项政策措施，提升改革水平，全面实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标。

四、组织保障

(一)加强组织领导。综合医改试点工作在省委全面深化改革领导小组统一领导下，成立由省长任组长，常务副省长、主管副省长任副组长，省级有关部门主要负责同志为成员的医改领导小组，负责顶层设计、统筹协调、整体推进、督促落实等工作。市县政府成立由主要负责同志任组长的医改领导小组，统一将医疗、医保、医药工作调整为1名领导分管。

(二)加强指导考核。建立省医改领导小组成员单位包抓制度，及时协调解决改革中的困难问题，大力支持各地探索创新。省政府与市级政府签订年度医改目标责任书，纳入目标责任制考核。加强督查督办，对发现问题的要列出清单、明确责任、限定时间、挂账整改，对进展快、效果好的市县区予以通报表扬、项目奖励，未完成任务的要约谈通报。发挥省医改咨询专家委员会作用，加强政策研究，为综合医改试点提供智力支持。开展第三方评估，对改革举措执行情况、实施效果、群众感受等进行综合评估。根据评估结果进一步完善改革政策，不断提高改革质量，使改革见到实效。

(三)加强宣传引导。做好政策解读，多形式、多层次开展宣传。举办培训班，加大政策培训，提高推进综合医改的执行能力和水平。总结推广典型经验，宣传改革成效，增强人民群众和医务人员的信心，及时回应社会各界关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围。