医院会诊邀请函

2021-08-20 06:56:25华夏高考网

医院会诊邀请函

　　医院

　　我院科患者由于以下原因：

　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀贵院专家到我院会诊

邀请专家	科室		姓名
	专业		职称
	联系电话
患者病历摘要	姓名性别年龄
	诊断
	病情简介诊治经过
会诊	目的	□明确诊断;□指导治疗;□会诊手术
	时间		费用
	联系人		电话
患者(家属)意见：签字：年月日
主管医师签字：科室主任签字：年月日		主管领导签字：
		医务科盖章：
		电话：

　　1、本申请表一式2份，科室一份，报医务科备案一份。2、申请需要取得患者(家属)同意同方可使用，如为患者代理人的需另附一张委托书。

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